Leczenie raka piersi

Spis treści

1. Leczenie chirurgiczne doszczętne
2. Leczenie chirurgiczne oszczędzające
3. Chirurgia paliatywna
4. Radioterapia
5. Chemioterapia
6. Hormonoterapia
7. Leczenie wspomagające
8. Kontrola chorych po leczeniu radykalnym raka piersi
9. Rokowanie

W leczeniu raka piersi w zależności od okresu rozwoju choroby stosuje się leczenie chirurgiczne, radioterapię, leczenie hormonalne lub chemioterapię. Padstawową metodą leczenia stwarzającą największe szansę wyleczenia jest leczenie chirurgiczne natomiast pozostałe metody służą jedynie jako uzupełnienie operacji lub są stosowane jako leczenie paliatywne.

Leczenie chirurgiczne doszczętne

Najczęściej wykonywanym zabiegiem polegającym na wycięcie gruczołu piersiowego wraz z węzłami chłonnymi pachy, bez usuwania mięśnia piersiowego większego i mniejszego jest zmodyfikowana radykalna amputacja piersi sposobem Patey'a. Wskazaniem do tej operacji są nowotwory w stadium I i II. Przeciwwskazaniem do tego typu zabiegu jest naciekanie przez guz powięzi mięśnia piersiowego większego oraz obecność przerzutów odległych.

Do niedawna bardzo często wykonywano doszczętne wycięcie sutka sposobem Halsteada palegające na usunięciu całego sutka z mięśniami piersiowymi i tkanką dołu pachowego zawierają węzły chłonne. Obecnie operację tą wykonuje się rzadko głównie w przypadku dużych guzów lub w przypadku naciekania przez guz pierwotny mięśnia piersiowego większego po uprzedniej chemioterapii indukcyjnej. Operacji tej nie wykonuje się w przypadku stwierdzenia przerzutów odległych.

U chorych w stopniu IIIB można wykonać amputację po uprzednio zastosowanej chemioterapii indukcyjnej.

Leczenie chirurgiczne oszczędzające

Obecnie istnieje tendencja do wykonywana ograniczonych, mniej okaleczających operacji uzupełnianych zawsze napromieniowaniem a w szczególnych przypadkach także hormonoterapią i chemioterapią. Głównym celem zabiegów oszczędzających jest obok usunięcia nowotworu uzyskanie zadowalającego efektu kosmetycznego poprzez zachowanie nie wiele zmienionego sutka.

Leczenie oszczędzające istnieje w następujących przypadkach:

• TisN0M0
• T1N0M0
• T1N1M0
• T2N0-1M0 (guz nie większy niż 3 cm w wymiarze mammograficznym)
• Możliwość wycięcia guza z marginesem tkanek zdrowych
• Przewidywany dobry efekt kosmetyczny
• Zgoda pacjentki na leczenie oszczędzające
• Brak przeciwwskazań

Do przeciwwskazań bezwzględnych należą:

• Rak wieloogniskowy
• Wznowa raka po uprzednim leczeniu oszczędzającym
• Uprzednio przebyte napromienianie piersi
• Brak możliwości uzyskania marginesu tkanek zdrowych wokół guza

Do przeciwwskazań względnych należą:

• Ciąża
• Przewidywany zły efekt kosmetyczny
• Choroby układowe (kolagenozy)

Leczenie oszczędzające (BCT - Breast Conserving Treatment) polega na wycięciu guza nowotworowego w granicach tkanek zdrowych oraz regionalnych węzłów chłonnych pachy za pomocą jednego z następujących sposobów:

• kwadrantektomia/segmentektomia - Guz usunięty z marginesem przynajmniej 2 cm. Jeżeli margines od strony mięśni jest mniejszy niż 1 cm to należy guz usunąć wraz z powięzią.
• lumpektomia - Wycięcie guza z 1 cm marginesem makroskopowo niezmienionych tkanek. Margines ten od strony mięśni może być mniejszy, ale należy wówczas usunąć powięź.
• tumorektomia - Wycięcie guza bez marginesu, ale z intencją usunięcia wszystkich makroskopowo podejrzanych tkanek. Uwaga: optymalnym marginesem jest 1 cm. Należy pamiętać, że wraz ze zmniejszaniem marginesu poprawia się efekt kosmetyczny, ale zwiększa możliwość powstania wznowy miejscowej.

W 3-6tyg. po zabiegu chirurgicznym jednak nie później niż po 12 tygodniach operowany oszczędzająco sutek poddaje się radioterapii dawką 50 Gy. Dodatkowo dawką 10Gy można napromieniować lożę po wyciętym guzie.

Chirurgia paliatywna

W wybranych przypadkach istnieją wskazania do paliatywnych zabiegów chirurgicznych. Zabiegi chirurgiczne u chorych na uogólnionego raka piersi mogą być wykonywane w przypadkach operacyjnych wznów na ścianie klatki piersiowej, cech ucisku rdzenia kręgowego. Istnieją coraz szersze wskazania do chirurgicznego leczenia i zaopatrywania ortopedycznego patologicznych złamań kości. Tzw. amputacje toaletowe piersi jako zabiegi paliatywne wskazane są u chorych z krwawiącymi i cuchnącymi owrzodzeniami nowotworowymi.

Radioterapia

Leczenie promieniami jonizującymi może być prowadzone jako:

• leczenie doszczętne
• leczenie przed i po operacyjne
• leczenie paliatywne

Napromienianie doszczętne powodujące zniszczenie pierwotnego ogniska w sutku oraz przerzuty w węzłach chłonnych pachowych i piersiowych wewnętrznych jest wskazana w zaawansowanych przypadkach oraz wtedy gdy pacjentka odmawia wykonania zabiegu operacyjnego.

Radioterapia przedoperacyjna jest wskazana w przypadkach wkraczających w III° zaawansowania klinicznego gdy wielkość guza przekracza 5cm, występuje obrzęk, wciągnięcie skóry nad guzem lub stwierdza się duże, liczne węzły pachowe. Po okresie około 5tyg. od naświetlania wykonuje się operację chirurgiczną.

Natomiast radioterapia pooperacyjna jest stosowana w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej w których nie ma pewności, czy wykonana operacja usunęła całą tkankę nowotworową oraz w przypadkach bardzo wczesnej fazy choroby w których wykonano oszczędzającą operację.

Radioterapia paliatywna bywa stosowana:

• w przypadku przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego (mózgowia lub rdzenia kręgowego),
• u chorych z przerzutami do układu kostnego (efekt przeciwbólowy),
• bólów i zespołów uciskowych, spowodowanych przez zmiany nowotworowe.

Chemioterapia

Stosowanie chemioterapii ma na celu zniszczenie klinicznie niewykrywalnych mikroprzerzutów, które mogą istnieć już we wstępnych fazach rozwoju raka piersi. Wczesne zastosowanie leczenia systemowego może opóźnić lub zapobiec rozwojowi przerzutów. Leczenie to jest zalecane jedynie u chorych na inwazyjnego raka piersi:

• z przerzutami do regionalnych pachowych węzłów chłonnych, poddanych radykalnemu leczeniu miejscowemu;
• bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, jeśli guz pierwotny w największym wymiarze miał > 2 cm;
• bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, jeśli guz pierwotny miał średnicę < 1 cm, w przypadku stwierdzenia niekorzystnych czynników rokowniczych;
• miesiączkujących (w wieku < 50 lat), bez względu na zawartość receptorów estrogenowych i progestagenowych w komórkach;
• pomenopauzalnych (w wieku > 50 lat), u których w komórkach raka nie stwierdzono występowania receptorów.

Chemioterapię należy rozpocząć bezpośrednio po radykalnym leczeniu miejscowym, lecz nie później niż po upływie 8 tygodni. Najczęściej stosowanym obecne programem chemiczny jest trójka leków: cyklofosfamid, metotreksat, fluorouracyl, określana jako CMF. Wskazane jest podanie 6 cykli programu CMF w odstępach comiesięcznych. Możliwe jest również podanie 4 cykli programu AC (doksorubicyna, cyklofosfamid).
Program CMF stosowany jest u chorych z ujemnymi receptorami w wieku do 60 lat, jeżeli nie ma istotnych przeciwwskazań. U chorych w wieku powyżej 60 lat leczenie programem CMF jest możliwe, jeśli pozwala na to stan ogólny chorych. W przypadku chorych po leczeniu oszczędzającym leczenie programem CMF jest prowadzone jednocześnie z radioterapią.

Chemioterapia jest toksyczna i u wielu chorych występują:

• nudności,
• wymioty,
• wypadanie włosów,
• neutropenia - związana z mielosupresyjnym działaniem cytostatyków; powoduje ona zwiększenie ryzyka infekcji.
• zaburzenia miesiączkowania
• wcześniejsza menopauza.

Systemowe leczenie uzupełniające powoduje wydłużenie czasu przeżycia całkowitego chorych na raka piersi. U chorych leczonych uzupełniająco względne ryzyko zgonu z powodu raka jest mniejsze o co najmniej 20% w porównaniu do chorych, które nie otrzymały takiego leczenia.

Hormonoterapia

Leczenie hormonalne jako metoda z wyboru powinno być rozważone u wszystkich chorych na raka piersi w uogólnionej postaci. Leczenie to jest mniej toksyczne niż chemioterapia oraz umożliwia osiągnięcie długotrwałych remisji. Na podstawie badania wycinka guza można określić obecność receptora estrogenowego i progesteronowego. U około 1/3 chorych z rakiem sutka pod wpływem leczenia hormonalnego następuje przyhamowanie wzrostu a nawet regresja nowotworu na różnie długi okres.

Hormonoterapia wskazana jest u chorych z:

• obecnością dodatnich receptorów hormonalnych w komórkach raka,
• wolną dynamiką przebiegu choroby,
• długim czasem wolnym od choroby,
• przerzutami w tkankach miękkich, kośćcu, narządach miąższowych,
• przeciwwskazaniami do chemioterapii,
• w podeszłym wieku.

Leczenie hormonalne może polegać na wyłączeniu działania hormonów (kastracja, usunięcie nadnerczy i przysadki) albo podawaniu hormonów (androgeny, estrogeny, kortykosteroidy, tamoksyfen).

U chorych przed menopauzą u których stwierdza się zaawansowanie choroby (T3-4 lub N2-3M1) jako leczenie I-go rzutu, może być wykonana chirurgiczna lub radiologiczna kastracja (zalecane jest wykonanie owariektomii techniką laparoskopową).

Androgeny są wskazane u kobiet przed menopauzą z zaawansowanym rakiem sutka. Podawanie androgenów powoduje okresowe zatrzymanie miesiączki i jest szczególnie korzystnie w przypadkach przerzutów do kości powodując ustąpienie bólów w około 80% przypadków.

Kortykosteroidy są wskazane w ciężkich stanach wywołanych przerzutami do mózgu, płuc, lub wątroby.

Tamoksyfen będący antyestrogenem jest lekiem z wyboru zarówno w przypadku kobiet przed, jak i po menopauzie. Tamoksyfen jest zalecany w przypadku chorych w podeszłym wieku, pomimo braku receptorów w komórkach raka. Podobnie, u chorych niemiesiączkujących, u których w komórkach raka stwierdzono występowanie receptorów hormonalnych, wskazane jest leczenie tamoksyfenem.

Efekty niepożądane związane ze stosowaniem tamoksyfenu są niewielkie. Najczęściej występować mogą uderzenia gorąca, zlewne poty, zaburzenia miesiączkowania. U chorych leczonych tamoksyfenem istnieje niewielkie ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Z długotrwałym leczeniem tamoksyfenem związany jest niewielki wzrost ryzyka zachorowania na raka trzonu macicy.

Leczenie wspomagające

Pod pojęciem tym kryje się leczenie przeciwbólowe oraz zapobieganie i zwalczanie powikłań po leczeniu przeciwnowotworowym. U chorych z dolegliwościami bólowymi konieczne jest stosowanie leku przeciwbólowego w stałych godzinach podawania. Stosowanie leków przeciwbólowych na żądanie jest postępowaniem nieprawidłowym.

U chorych z osteolitycznymi przerzutami w układzie kostnym istnieją wskazania do stosowania bisfosfonianów (klodronian, pamidronian), leków powodujących zmniejszenie częstości występowania złamań patologicznych i objawów hiperkalcemii. W przypadku silnych bólów powodowanych przez przerzuty osteolityczne wskazane jest dożylne stosowanie bifosfonianów.

Najczęstszym metabolicznym powikłaniem u chorych na raka piersi jest hiperkalcemia występująca zwykle u chorych z przerzutami do układu kostnego. Oprócz stosowania bisfosfonianów i ewentualnie kalcytoniny, leczenie polega na nawodnieniu (uzupełnieniu płynów), wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych, kontrolowaniu czynności nerek oraz leczeniu ich niewydolności.

Częstym powikłaniem leczenia cytostatykami jest neutropenia, z którą związane jest zwiększone ryzyko wystąpienia infekcji. Zwykle najniższe wartości neutrocytów obserwowane są pomiędzy 7. a 14. dniem od podania chemioterapii i w tym okresie ryzyko infekcji jest największe. W przypadku wystąpienia infekcji wskazane jest leczenie antybiotykami, a ciężki stan chorych wymaga hospitalizacji.

Kontrola chorych po leczeniu radykalnym raka piersi

Badania kontrolne chorych po zakończeniu radykalnego leczenia raka piersi (mastektomii) przeprowadzane są:

• w ciągu pierwszych 2 lat od operacji - co 3-4 miesiące,
• w czasie 2-5 lat od operacji - co 6 miesięcy,
• w czasie 5-10 od operacji - co 12 miesięcy.

Badania dodatkowe obejmują:

• badanie mammograficzne u chorych:
  - po mastektomii - raz w roku,
  - po leczeniu oszczędzającym - po 6 miesiącach, a następnie co rok,
• badanie radiologiczne klatki piersiowej - co rok,
• badanie ginekologiczne i cytologiczne - co rok.

Wszystkie pozostałe badania dodatkowe powinny być wykonywane według indywidualnych wskazań.

Rokowanie

Rokowanie zależy przede wszystkim od wczesnego wykrycia nowotworu, jego typu i stopnia zaawansowania. Większość nawrotów choroby rozwija się w ciągu pierwszych lat po leczeniu (85% w ciągu pierwszych pięciu lat). Wyniki przeżyć kształtują się następująco (wg Rediumhemed):
Stopień zaawansowania raka piersi i przeżycia 5-letnie

• I 95%
• II 50%
• III 25%
• IV 5%