Edukacja w cukrzycy

Rozmowa z dr hab. n. med. Elżbietą Bandurską-Stankiewicz, ordynatorem Oddziału Diabetologii i Endokrynologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie, konsultantem w dziedzinie diabetologii dla obszaru województwa warmińsko-mazurskiego.

Od momentu, kiedy 90 lat temu wynaleziono pierwszą insulinę, sytuacja chorych na cukrzycę zmieniła się diametralnie. Przedtem po prostu ci ludzie umierali.
Tak to było, niestety. Insulinie chorzy zawdzięczają życie. Wcześniej umierali z powodu ostrych powikłań. W 1922 r. tuż po rozpoczęciu produkcji pierwszej insuliny jedna z chorych - Elizabeth Hughes, która rozpoczęłą leczenie tym hormonem, napisała do swojej matki: „to jest po prostu zbyt cudowne, żeby to opisać”. Niestety, po kilkudziesięciu latach okazało się, że o ile przed odkryciem insuliny chorzy ginęli z powodu śpiączek cukrzycowych, to jej wprowadzenie do leczenia, wprawdzie przedłużyło życie chorych, ale spowodowało rozwój ciężkich powikłań naczyniowych, prowadzących często do inwalidztwa.

W ostatnim stuleciu nastąpił znaczny postęp medycyny i zmieniła się także sama insulina.
Na początku, przez wiele lat produkowano insuliny otrzymywane z trzustek zwierzęcych. Dopiero w 1982 r. powstała pierwsza ludzka insulina półsyntetyczna, a pięć lat później ludzka insulina biosyntetyczna, uzyskiwana na drodze inżynierii genetycznej. Kolejne 11 lat trzeba było czekać na powstanie szybkodziałających analogów ludzkiej insuliny, a następnych pięć na analogi długodziałające. Dlatego obecnie chorzy mają do dyspozycji wiele rodzajów insulin: insuliny ludzkie krótkodziałające, o pośrednim czasie działania i mieszanki insulinowe oraz w ostatnich latach analogi insulin. To sprawia, że leczenie może być dostosowane ściśle do indywidualnych potrzeb osoby z cukrzycą.

Czym są analogi insuliny, a czym mieszanki analogowe?
Analogi insuliny to zmodyfikowane cząsteczki insuliny ludzkiej produkowane na bazie inżynierii genetycznej. Ich celem jest osiągnięcie jak najlepszych efektów terapeutycznych poprzez lepsze wchłanianie, zbliżenie ich właściwości do insuliny wytwarzanej w organizmie człowieka (endogennej). Produkowane są krótkodziałające i długodziałające analogi insuliny ludzkiej. Natomiast mieszanka analogowa to np. 30% szybkodziałającego analogu insuliny i 70% szybkodziałającego analogu insuliny połączonego z cząsteczką protaminy, która powoduje wydłużenie czasu działania mieszanki analogowej. Nowoczesne leczenie cukrzycy, czyli leczenie analogami insuliny jest skuteczne, bezpieczne i wygodne. Na uwagę zasługuje fakt poprawy glikemii poposiłkowych, czyli stężeń cukru we krwi po posiłkach, które, jeżeli są zbyt wysokie, prowadzą do przyspieszonego rozwoju miażdżycy. Miażdżyca jest przyczyną nadciśnienia, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu prowadzących do inwalidztwa i często do przedwczesnej śmierci. Prawidłowe leczenie cukrzycy to również kontrola niedocukrzeń. Leczenie analogami insuliny przyczynia się do znacznej redukcji ciężkich niedocukrzeń i poprawy komfortu leczenia. Wygoda w leczeniu cukrzycy odgrywa jedną z kluczowych ról. Możliwość podawania analogów insuliny bezpośrednio przed posiłkiem wpływa nie tylko na efekty leczenia, ale zwiększa również satysfakcję pacjentów.

Jakie są wskazania do rozpoczęcia leczenia insuliną?
Podstawowe wskazanie to przede wszystkim cukrzyca typu 1. W cukrzycy typu 2 insulinoterapię wprowadza się wówczas, kiedy komórka beta trzustki, produkująca insulinę, zużywa się i przestaje reagować na leki doustne. Ma to miejsce średnio po 5-10 latach od rozpoznania cukrzycy typu 2.

Ponieważ liczba chorych na cukrzycę typu 2 stale wzrasta, dlatego również liczba chorych wymagających insulinoterapii będzie coraz większa. Ważne jest, by chorzy mieli świadomość, że właściwe leczenie cukrzycy to mniejsze ryzyko powikłań. Dobra kontrola cukrzycy zależy nie tylko od właściwie podawanych leków, ale od tego, jak dobrze chory potrafi dbać o siebie. Z kolei dbałość o siebie to odpowiednie podejście do leczenia. Decyzji o insulinoterapii nie wolno się bać i odkładać w nieskończoność. Insulinoterapia powinna być nowoczesna i jednocześnie bezpieczna. Aby pokonać cukrzycę – lekarze muszą wspierać chorych proponując nowoczesne rozwiązania.

Należy również wspomnieć, że w niektórych chorych leczonych lekami doustnymi, insulinoterapię stosuje się czasowo u m.in. podczas stanów zapalnych, podczas zabiegów operacyjnych, w ciąży i w okresie karmienia piersią. I chorzy powinni się do tych wskazań stosować.

W jaki sposób chorzy są leczeni insuliną? Skoro istnieje dziś tak wiele jej rodzajów to, czy udaje się dostosować terapię w taki sposób, aby pacjent mógł normalnie żyć i pracować?
O to głównie nam chodzi. Aby jednak leczenie było skuteczne, pacjent musi zdobyć wiedzę o swojej chorobie - wiedzieć jak reagować na sygnały swojego organizmu. Powinien więc prowadzić systematyczną samokontrolę, czyli przede wszystkim oznaczać poziom cukru we krwi przed głównymi posiłkami, a także po posiłku. Chory musi umieć układać odpowiednią dietę. Ponieważ u zdrowej osoby po posiłku następuje wyrzut insuliny przez trzustkę, chodzi o naśladowanie tego fizjologicznego procesu. Pacjent wstrzykuje sobie insulinę przed jedzeniem, ale wcześniej musi obliczyć odpowiednią dawkę, która zależy od:

• planowanej zawartości węglowodanów w posiłku,
• poziomu cukru we krwi przed posiłkiem,
• pory dnia,
• planowanego wysiłku, np. kiedy idzie pobiegać, insuliny musi podać sobie mniej.
  

Aby to wszystko robić codziennie, osoba z cukrzycą musi umieć interpretować wyniki pomiarów cukru. Dlatego bardzo ważna jest edukacja oraz współpraca między pacjentem a lekarzem. Taki sposób leczenia nosi nazwę intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii.

W takim leczeniu ważną rolę spełniają analogi insuliny, ponieważ są wygodne w stosowaniu, łatwe w kontroli i szybko działają.

Leczenie dwufazowym analogiem w cukrzycy typu 2 jest znacznie prostsze. Stosuje się jedno lub dwa wstrzyknięcia na dobę. Dawka jest stała, ustalana na początku leczenia, a samokontrola (pomiary cukru we krwi) nie musi być tak częsta. Jeśli pacjent z cukrzycą typu 2 wymaga leczenia insuliną, zdecydowanie powinna być ona stosowana w możliwie prostych schematach i wprowadzana jak najwcześniej.

Na ile odpowiednie leczenie oraz wiedza chorych mogą ustrzec przed powikłaniami? Wiadomo, że 85% chorych na cukrzycę umiera przedwcześnie właśnie z ich powodu.
Cukrzyca nie boli, ale właśnie źle leczona i za późno rozpoznana prowadzi do groźnych powikłań. Problemem jest nie tylko za wysoki poziom cukru, ale choroby naczyń, które rozwijają się z jego powodu, doprowadzając do inwalidztwa oraz przedwczesnej śmierci. Konsekwencjami złej kontroli cukrzycy są powikłania mikro- i makronaczyniowe. Przewlekłe powikłania cukrzycowe małych naczyń to m.in. choroby oczu (retinopatia), nerek (nefropatia), nerwów obwodowych (neuropatia), kończyn dolnych (stopa cukrzycowa). Największym problemem są zawały serca i udary mózgu, których ryzyko przy cukrzycy wzrasta 4-, 5-krotnie.
Właściwe leczenie oraz edukacja pacjentów może w bardzo dużym stopniu zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań. Niestety, w Polsce dość późno wykrywa się cukrzycę typu 2, a pacjenci często nie uświadamiają sobie, jakie są konsekwencje źle leczonej cukrzycy.

Chorzy na cukrzycą typu 2 późno rozpoczynają leczenie insuliną. Przede wszystkim boją się zastrzyków, choć dzięki dzisiejszym nowoczesnym systemom podawania insuliny iniekcje można porównać z ukąszeniem komara.

Jak ocenia Pani obecny status wyrównania cukrzycy w Polsce i na świecie? Jaka jest sytuacja i jakie są konsekwencje złego wyrównania cukrzycy?
Najczęściej z racji bagatelizowania choroby przez pacjentów zarówno w Europie, jak i na świecie nie jest najlepiej, choć w części krajów europejskich, np. w Danii i w Irlandii sytuacja jest lepsza dzięki ścisłej współpracy lekarza z pacjentem i powszechniejszemu stosowaniu najnowszych insulin. Właściwe leczenie oraz edukacja chorych może w bardzo dużym stopniu zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań. Na szczęście sytuacja w naszym kraju może się poprawić. Rozpoczęto właśnie realizację programu Ministerstwa Zdrowia. „Program Prewencji i Leczenia Cukrzycy w Polsce na lata 2006-2008", który ma na celu popularyzację wiedzy o cukrzycy i jej zagrożeniach wśród dorosłych, dzieci i młodzieży, a także ocenę częstości występowania cukrzycy i jej powikłań w Polsce. Promocją problematyki cukrzycy i zdrowego trybu życia w mediach będą zajmowały się: szpital, w którym pracuję, tj. Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie, Szpital Uniwersytecki w Krakowie i Specjalistyczne Centrum Medyczne „Diasomed” z Gliwic.

W Europie realizowane są projekty dokształcające lekarzy w najnowocześniejszych metodach leczenia cukrzycy. Czy Polska w nich uczestniczy?
Polscy lekarze mają dostęp do wiedzy i nowoczesnych metod leczenia. Problemem nie jest więc niski poziom wiedzy diabetologów czy brak dostępności wstrzykiwaczy lub glukometrów. Problemem jest ciągle zbyt niska świadomość (wiedza) pacjentów w zakresie nowoczesnych metod leczenia cukrzycy oraz jej powikłań. Od 2003 r. prowadzony jest Narodowy Program Wsparcia Osób z Cukrzycą, który ma na celu poprawę jakości życia chorych na cukrzycę. Realizowany jest również w Polsce międzynarodowy program Poprawy Kontroli Cukrzycy.

Wyróżnia się dwa główne rodzaje cukrzycy:

• W cukrzycy typu 1 organizm chorego nie potrafi wyprodukować insuliny i dlatego nazywa się ją cukrzycą insulinozależną. Około 5-10 proc. diabetyków choruje na tę odmianę cukrzycy. Najczęściej występuje ona u dzieci i ludzi młodych, chociaż coraz częściej obserwuje się ją u osób w wieku podeszłym.
• W cukrzycy typu 2 zaburzona jest zarówno funkcja komórek beta trzustki, jak i wrażliwość tkanek obwodowych na wydzielaną przez trzustkę insulinę (insulinooporność). Pojawia się ona u osób otyłych, najczęściej po 40 roku życia, ale obecnie coraz częściej u dzieci i młodzieży.
  

A także:

• Około 1 proc. wszystkich zachorowań stanowi cukrzyca typu 3, nazywana cukrzycą wtórną, która pojawia się w przebiegu innych chorób np. zaburzeń hormonalnych lub chorób trzustki.
• Cukrzyca ciężarnych występuje w przebiegu około 3 % kobiet w ciąży.