Wkład transplantologii w rozwój medycyny

Druga połowa ubiegłego wieku doprowadziła do niesłychanego rozwoju transplantologii klinicznej. Pojawiła się wizja urzeczywistnienia odwiecznych marzeń człowieka, aby „żyć dłużej niż”, marzeń o nieśmiertelności. Przeszczepianie nerek, serca i wątroby oraz jednoczesne przeszczepienie trzustki i nerki stanowią uznany sposób leczenia schyłkowej niewydolności tych narządów. Coraz częściej wykonuje się również przeszczepienie płuc oraz jelita. Przeszczepy szpiku ratują życie chorych na schorzenia hematologiczne. Przeszczepienie rogówki pozwala na przywrócenie wzroku. Stosowanie różnego typu przeszczepów biostatycznych poprawia jakość życia. Wszystko to stało się możliwe dzięki wprowadzeniu przepisów prawnych, opracowaniu zasad rozpoznawania śmierci mózgu, nowym technikom badania zgodności tkankowej, poznaniu mechanizmu niedokrwiennego uszkodzenia narządów i udoskonaleniu sposobów ich przechowywania przed przesz-czepieniem, wprowadzeniu nowych leków i schematów immunosupresyjnych, wcześniejszemu rozpoznawaniu i skuteczniejszemu leczeniu procesu odrzucania, a także zapobieganiu i lepszemu leczeniu zakażeń.

Transplantologia jest nauką interdyscyplinarną, która łączy w sobie niemal wszystkie pozostałe specjalności medyczne, począwszy od nauk podstawowych – immunologię i genetykę do szeregu dziedzin medycyny klinicznej – interny, chorób zakaźnych, chirurgii i szeregu innych. Do postępów transplantologii i przeszczepiania narządów i szpiku nie doszłoby bez udziału szeregu nauk podstawowych i rozwoju nowych metod diagnostyki laboratoryjnej, fizyki, biochemii czy pojawienia się nowoczesnych metod medycyny obrazowej. Współczesne osiągnięcia medycyny transplantacyjnej stały się możliwe dzięki badaniom naukowym prowadzonym w ostatnim stuleciu przez setki badaczy na całym świecie. Dotyczyły one opracowania i udoskonalania techniki przeszczepiania tkanek i narządów, poznania antygenów zgodności tkankowej i doboru dawcy i biorcy, zrozumienia mechanizmów odpowiedzi immunologicznej i sposobów rozpoznawania i leczenia procesu odrzucania, poznania mechanizmów niedokrwiennego uszkodzenia narządów sposobów ich przechowywania przed zabiegiem, wykrycia leków o działaniu immunosupresyjnym i tworzenia optymalnych schematów leczenia oraz, co bardzo ważne, poznania wczesnych i odległych powikłań stosowania immunosupresji, w tym zakażeń bakteryjnych, grzybiczych i wirusowych, oraz działania onkogennego działania leków immunosupresyjnych. Za szereg z tych badań przyznano Nagrodę Nobla. Spośród 93 przyznanych Nagród Nobla w dziedzinie Medycyny i Fizjologii w latach 1901-2002, jedenaście dotyczyło problemów transplantologii.

Dzięki tym osiągnięciom przeszczepianie narządów stało się bezpieczną, skuteczną i bardzo potrzebną metodą leczenia, Na świecie żyje ponad milion ludzi z przeszczepionym narządem. Co roku wykonuje się ponad 80 000 takich zabiegów, Lista chorych oczekujących na ten zabieg rośnie w postępie geometrycznym. Co czternaście minut kwalifikowany jest nowy chory do zabiegu, a codziennie kilkanaście osób umiera nie mogąc doczekać operacji przeszczepienia serca, wątroby, lub nerki. Podstawowym problem obecnie jest niedobór narządów do przeszczepienia w stosunku do potrzeb. Przeszczepianie komórek krwiotwórczych stworzyło możliwość leczenia niektórych postaci białaczek. Stosowanie przeszczepów biostatycznych do leczenia zniekształceń powstających w wyniku urazów, wad wrodzonych, nowotworów, chorób zwyrodnieniowych lub innych jest ważną szansą współczesnej medycyny. Przygotowane w bankach tkanek przeszczepy skracają okres leczenia, zmniejszają cierpienia a niekiedy umożliwiają w ogóle interwencję lekarza zwłaszcza w tych sytuacjach, gdy u dzieci lub osób bardzo młodych nie można posłużyć się ich własnymi tkankami do rekonstrukcji. Dotychczas działając dzięki dotacjom z Ministerstwa Zdrowia, przygotowano i dostarczono szpitalom w całym kraju od 6854 (w roku 1999) do 9837 (1996) różnych przeszczepów biostatycznych. Medycyna transplantacyjna stanowi zatem obecnie trwały niezbędny element w systemie ochrony zdrowia.

W związku z tym rodzi się pytanie, czy transplantologia, która niejako powstała i cały czas korzysta z doświadczeń innych nauk medycznych i poza medycznych sama daje coś w zamian? Czy transplantologia również wywiera wpływ na ich rozwój? Istotne znaczenie transplantologii przekracza jednak stworzenie możliwości nowych sposobów leczenia. Warto pamiętać, że rozwój klinicznej i teoretycznej transplantologii wywarł wyraźny wpływ na pozostałe specjalności medyczne, a w sposób pośredni na standard opieki zdrowotnej. Przykładami mogą być m.in.: – poznanie mechanizmów zaburzeń odporności i ich wpływu na rozwój zakażeń i onkogenezę, mechanizmu działania nowych leków przeciwwirusowych, zrozumienie znaczenia antygenów układu HLA na powstawanie szeregu chorób, poznanie mechanizmów związanych niedokrwiennym uszkodzeniem narządu i sposobów zapobiegania oraz zastosowanie szeregu leków immunosupresyjnych w leczeniu chorób nerek i skóry.

Ocena efektów różnych schematów leczenia immunosupresyjnego po przeszczepieniu nerki wzbogaciła dotychczasową wiedzę na temat leczenia chorób kłębuszków nerkowych u osób bez przeszczepionej nerki, przyczyniając się zarazem do rozwoju nefrologii. Analiza immunologicznych czynników ryzyka utraty funkcji przeszczepionej nerki przyniosła z kolei wiele istotnych wskazówek na temat leczenia glomerulopatii. Okazało się, że redukcja nieimmunologicznych czynników ryzyka, takich jak nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia i otyłość, cukrzyca, palenie tytoniu, czy stan zapalny, mają co najmniej taki sam jak czynniki immunologiczne wpływ na czynność przeszczepionej nerki. Ponadto, obserwacja kontroli nadciśnienia tętniczego u pacjentów po przeszczepieniu nerki potwierdziła występowanie odwrócenie rytmu dobowego i zdecydowanie wyższe wartości ciśnienia tętniczego w nocy (6). Fakt niedostatecznej nocnej kontroli nadciśnienia tętniczego stał się argumentem przemawiającym za koniecznością stosowania 24 godzinnego monitorowania ciśnienia tętniczego metodą Holtera.

Badania patomechanizmów procesu przewlekłego odrzucania przeszczepionej nerki, uwzględniające badania histo-patologiczne naczyń krwionośnych wykazały szereg zbieżności z mechanizmami powstawania blaszki miażdżycowej. Aktywacja limfocytów T, proliferacja komórek mięśni gładkich naczyń i pogrubienie blaszki wewnętrznej mają miejsce zarówno podczas przewlekłego odrzucania, jak też w rozwoju miażdżycy.

Wreszcie kolejnym przykładem zastosowania osiągnięć transplantologii jest wprowadzenie technik badania genetycznego, opracowanego dla potrzeb przeszczepiania narządów, do kryminalistyki. Nie będzie zatem przesadą stwierdzenie, ze medycyna transplantacyjna przyczyniła się do postępu w wielu specjalnościach medycznych a pośrednio doszło do poprawy podstawowej opieki medycznej. Dlatego właśnie, w wielu krajach systemy ochrony zdrowia przywiązują duże znaczenie do rozwoju medycyny transplantacyjnej.

Znaczenie medycyny transplantacyjnej w systemie ochrony zdrowia:
Medycyna transplantacyjna należy do bardzo nowoczesnych ale drogich technologii medycznych. Leczenie to jest drogie, ponieważ wysoki jest koszt leków i preparatów biologicznych koniecznych do utrzymania prawidłowej funkcji przeszczepu. Warto jednak przypomnieć, że wyniki ratujących życie zabiegów przesz-czepiania serca lub wątroby w Polsce nie odbiegają od wyników najlepszych ośrodków europejskich i zapewniają znacznie dłuższe przeżycie niż leczenie wielu nowotworów lub szeregu innych chorób przewlekłych. Wiadomo, że drogie technologie medyczne, zwłaszcza w takim kraju jak Polska, w którym nakłady na ochronę zdrowia są niedostateczne, nie mogą być w pełnym zakresie dostępne dla wszystkich potrzebujących. Z drugiej strony dawno udowodniono, że nakłady na medycynę transplantacyjną są opłacalne.

Leczenie wielu chorób jest kosztowne. Czy zastanawiamy się jednak nad jego celowością u chorych z wrodzonymi wadami serca, zaburzeniami rozwojowymi, białaczką lub chorobą nowotworowa innego typu? Czy nie leczymy wcześniaków, dzieci z zaburzeniami odporności, ludzi starych lub chorych psychicznie? Publiczna wypowiedź o konieczności zaniechania leczenia takich chorych spotkałaby się z powszechnym potępieniem. Wielu ludzi nie zdaje sobie prawdopodobnie sprawy, że pomyślnie przeprowadzony zabieg przeszczepienia serca lub nerki stwarza dla 80 procent chorych szansę normalnego życia. A zatem wyniki są znacznie lepsze niż wyniki leczenia wielu chorób nowotworowych, niektórych chorób psychicznych, czy wad rozwojowych. Dlaczego więc zaniechać wykonywania przeszczepienia serca lub nerki, które dają szansę życia, a podejmować leczenie innych chorób o znacznie gorszym rokowaniu?

To prawda, że nowe technologie medyczne są drogie i że nie zawsze nasz system ochrony zdrowia może zapewnić do nich dostęp wszystkim potrzebującym. Trzeba pamiętać jednak, że przeszczepianie nerek jest dwukrotnie tańsze od innych sposobów leczenia nerkozastępczego, a osiągane wyniki są wielokrotnie lepsze. Najważniejsze jednak jest to, że przeszczepianie narządów zasadniczo różni się od innych nowych sposobów leczenia. Instytucja Ubezpieczyciela może zapewnić jedynie środki finansowe na przeprowadzenie zabiegów, nie może jednak dostarczyć narządu. Przeszczepienie narządu lub szpiku nie jest możliwe bez współudziału społeczeństwa, bez tych, którzy zgadzają się na oddanie narządu po swoim zgonie, aby stworzyć możliwość ratowania życia innych. Nie wolno nikomu o tym zapominać.

Nakłady na przeszczepianie narządów i szpiku w Polsce nie uległy zmianie w okresie ostatnich trzech lat. Nakłady te są znacznie niższe od niezbędnych dla zaspokojenia podstawowych potrzeb społeczeństwa. Dane epidemiologiczne wskazują na znacznie większe potrzeby w zakresie przeszczepiania narządów. Są one podobne do istniejących w większości krajów europejskich, europejskich w tym krajów sąsiadujących o analogicznym w przeszłości systemie społeczno-ekonomicznym. Nakłady przeznaczane przez Budżet na realizacje Ogólnopolskiego Programu Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej POLGRAFT są na bardzo niskim poziomie.

Naszym zdaniem rozwój medycyny transplantacyjnej stanowić powinien jeden z priorytetów rządu w zakresie polityki ochrony zdrowia. Specjalność ta, jest nową technologią medyczną pozwalającą na uratowanie życia lub znaczącą poprawę jakości życia 2–3 tysięcy ludzi w skali roku. Przeszczepianie nerek jest dwukrotnie tańszą metoda leczenia niż dializoterapia, a jakość życia po takim zabiegu jest nieporównywalnie większa. Zwiększenie nakładów na przeszczepianie nerek pozwoli na znaczące oszczędności w skali kraju. Dla chorych oczekujących przeszczepienia płuc, wątroby i serca nie ma innej alternatywy poza przeszczepieniem narządu.

Dlatego właśnie uważamy za celowe uchwalenie przez Parlament Ustawy o Narodowym Programie Rozwoju Medycyny Transplantacyjnej.
Program został już przygotowany przez Zespół Ekspertów, powołany przez Ministra Zdrowia z udziałem Krajowej Rady Transplantacyjnej i Polskiego Towarzystwa Transplantacyjnego.

Musimy przekonać całe Społeczeństwo, PT Parlamentarzystów, Rząd RP, że:

• Przeszczepianie narządów i szpiku jest leczeniem ratującym życie,
• Jest tylko jedną z szeregu stosowanych drogich technologii medycznych.
  

Wyniki przeszczepiania narządów i szpiku są znakomite, znacznie lepsze od wyników leczenia szeregu chorób przewlekłych oraz, że nakłady na medycynę transplantacyjną nie są marnowane, a dzięki rozwojowi tej specjalności medycznej, nie tylko ratuje się życie chorym, ale ulega wprawdzie pośrednio, poprawie cały system ochrony zdrowia w Polsce.

prof. dr hab. n. med. Bogdan Michałowicz
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Akademii Medycznej w Warszawie