Uszkodzenia żołądka przy leczeniu przeciwbólowym

Aleksandra Goraj: Panie Profesorze, zajmuje się Pan leczeniem cierpiących na różne choroby układu pokarmowego. Jak często zdarzają się dolegliwości spowodowane tradycyjnymi lekami przeciwbólowymi stosowanymi w leczeniu chorób reumatycznych?

prof. Roman Tomecki: Jest to zjawisko niepokojąco częste. U prawie 30% pacjentów, którzy przyjmują te leki przewlekle, czyli dłużej niż miesiąc, pojawiają się groźne uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego, owrzodzenia żołądka i dwunastnicy, które mogą być przyczyną krwotoku lub perforacji. 50% pacjentów ma tzw. objawy dyspeptyczne, takie jak nudności, wymioty, biegunkę, utratę łaknienia. Ciężkie uszkodzenia i objawy dyspeptyczne nie idą ze sobą w parze. Oznacza to, że pacjent może mieć ciężkie objawy dyspeptyczne, które skłaniają go do przerwania terapii, a nie mieć ciężkiego uszkodzenia przewodu pokarmowego. Co gorsza, najczęściej bywa tak, że ciężkie uszkodzenia nie są zwiastowane czytelnymi objawami. Dlatego groźne powikłania, stanowiące zagrożenie życia, mogą zaskakiwać pacjenta, a także lekarza.

Aleksandra Goraj:Jakiego rodzaju uszkodzenia zauważył Pan w swojej praktyce?

prof. Roman Tomecki: Klasyczne NLPZ uszkadzają przede wszystkim górne piętra przewodu pokarmowego - mogą powodować zapalenia przełyku, owrzodzenia, wybroczyny lub nadżerki błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Ponadto, mogą one uszkadzać jelito cienkie oraz jelito grube, z martwicą błony śluzowej, krwotokiem i możliwością perforacji włącznie. NLPZ mogą powodować uszkodzenia wątroby lub nerek. Potencjalne toksyczne działanie tych leków jest więc wielokierunkowe.

Aleksandra Goraj:Czy mogą być to schorzenia groźne dla życia?

prof. Roman Tomecki: Te schorzenia mogą być groźne i bywają bardzo groźne. Niech liczby powiedzą o skali problemu. Klasyczne NLPZ stosuje na świecie codziennie 30-50 mln osób. W Stanach Zjednoczonych 100 tysięcy hospitalizacji rocznie spowodowanych jest tylko powikłaniami po NLPZ. Powikłania te są przyczyną 16,5 tysiąca zgonów. A zatem z ich powodu umiera więcej osób niż z powodu napadu astmy lub AIDS. W Wielkiej Brytanii, która jest populacyjnie bardziej zbliżona do Polski, rocznie z powodu tych powikłań umiera ponad 2 tysiące osób.
Aleksandra Goraj:W jaki sposób powstają te uszkodzenia?

prof. Roman Tomecki: Wynikają one z biochemicznego mechanizmu działania klasycznych NLPZ. Przyczyną zapalenia w stawach są związki chemiczne zwane prostaglandynami. Powstają one z udziałem enzymu cyklooksygenazy. Istotną rolę odgrywają tu: cyklooksygenaza 1, w skrócie zwana COX-1 i cyklooksygenaza 2, zwana COX-2. COX-1 to "dobry" enzym, który powoduje powstawanie prostaglandyn o działaniu ochronnym na układ pokarmowy, podczas gdy COX-2 pojawia się w ogniskach zapalenia i powoduje tam powstawanie prostaglandyn odpowiedzialnych za ból, przekrwienie, gorączkę czy obrzęk. Wiemy dzisiaj, że klasyczne NLPZ hamują działanie obydwu cyklooksygenaz. Bardzo dobrze, że hamują COX-2, gdyż znoszą ból i inne objawy zapalenia, ale niedobrze, że hamują ochronną COX-1. W rezultacie stosowanie klasycznych NLPZ powoduje pozbawienie układu pokarmowego jego naturalnej ochrony.

Aleksandra Goraj:Na jakiego rodzaju dolegliwości osoby cierpiące na choroby reumatyczne powiny zwrócić szczególną uwagę?

prof. Roman Tomecki: Niepokój powinny wzbudzić wszelkie powtarzające się dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Często objawy te nie są przez pacjenta wiązane ze stosowaniem leku. Jednak jeżeli pojawiają się dzień w dzień, to na ogół dochodzi do kontaktu z lekarzem, który powinien domyślić się, jakie są ich przyczyny. Jeżeli pacjent odczuwa dolegliwości, to można je określić jako dobrodziejstwo, bowiem nakazują one albo odstawić lek, albo go zmienić lub ograniczyć dawkę, a więc wyeliminować czynnik wywołujący powikłanie. Problem polega jednak na tym, że ciężkie uszkodzenia nie muszą wiązać się z dolegliwościami. Dlatego bardziej boimy się sytuacji, kiedy pacjent nie ma dolegliwości, a rozwija się ciężkie uszkodzenie przewodu pokarmowego i nagle pojawia się na przykład krwotok. To, czego powinien najbardziej obawiać się pacjent i lekarz go prowadzący to fakt, że dochodzi do zmian, na przykład owrzodzeń, które są klinicznie nieme. Nie ma dobrych testów badawczych, które pozwoliłyby lekarzowi stwierdzić, że już powstało takie uszkodzenie. Świetnym badaniem jest gastroskopia, ale przecież nie można u pacjenta co miesiąc przez kilka lat wykonywać tego badania.

Aleksandra Goraj: Co mogą zrobić chorzy, by nie narażać się na ryzyko powikłań wspomnianych przez Pana Profesora?

prof. Roman Tomecki: Można połączyć stosowanie potencjalnie toksycznego klasycznego NLPZ z leczeniem profilaktycznym lekami hamującymi wydzielanie kwasów, na przykład należącymi do grupy tak zwanych inhibitorów pompy protonowej. Kilka z tych leków zostało formalnie zbadanych i wiadomo, że mają działanie profilaktyczne. Jeszcze lepiej jest zastosować najnowsze leki, tak zwane koksyby. Są to leki o wysokim stopniu bezpieczeństwa dla przewodu pokarmowego. Doświadczenia stosowania tych leków w wielu krajach są już dostatecznie długie, aby na ich podstawie budować opinię zarówno od strony lekarza, jak i pacjenta. W Belgii przeprowadzono badania z udziałem 70 tys. osób z chorobami układu kostno-stawowego, u których wcześniej wystąpiły powikłania związane ze stosowaniem NLPZ. Pacjenci otrzymywali rofekoksyb zamiast tradycyjnie stosowanych leków i zebrano ich opinie. Okazało się, że 80% pacjentów wręcz marzyło o tym, by dalej być leczonym rofekoksybem. Podobny odsetek lekarzy chciał dalej stosować ten lek.

Aleksandra Goraj: Dlaczego wybiórcze inhibitory COX-2 są bezpieczniejsze niż klasyczne NLPZ?

prof. Roman Tomecki: Koksyby charakteryzują się wybiórczym działaniem w odniesieniu do COX-2, czyli tej o działaniu prozapalnym, a nie tykają COX-1. Człowiek, który odczuwa ból, dzięki zastosowaniu koksybów ma zachowaną sprawność "dobrej" COX-1 i zarazem silnie zahamowaną COX-2 odpowiedzialną za produkcję czynników prozapalnych. Działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne tych nowych leków jest porównywalne z najlepszymi NLPZ, a prawie pozbawione ryzyka powikłań dla przewodu pokarmowego.

Aleksandra Goraj: Komu w szczególności poleca Pan zmianę leku?

prof. Roman Tomecki: Bezpieczne leczenie musi przede wszystkim dotyczyć osób z grup wysokiego ryzyka. Czynnikami wysokiego ryzyka są na przykład przebyta choroba wrzodowa żołądka i jej powikłania, wiek powyżej 60 lat, potrzeba stosowania wysokich dawek leku, choroby układu krążenia, nerek, niewydolność wątroby. Osób w grupie wysokiego ryzyka jest więc bardzo dużo. To im przede wszystkim polecałbym koksyby. Jednak także osoby, które nie zaliczają się do grup wysokiego ryzyka, powinny stosować leki bezpieczniejsze.