Skąd się biorą groźne zakażenia noworodków?

W Łodzi i Zabrzu trwają śledztwa mające wyjaśnić, jak w tamtejszych szpitalach doszło do zakażenia noworodków pałeczką Klebsiella pneumoniae, w wyniku którego sześcioro dzieci zmarło.

Z próbek pobranych po ekshumacji zwłok trzech noworodków urodzonych w szpitalu im. Madurowicza w Łodzi, u których stwierdzono zakażenie bakterią Klebsiella pneumoniae, nie udało się wyhodować szczepów tej bakterii do dalszych badań identyfikacyjnych, co może utrudnić ustalenie źródła zakażenia. Jednak badania genetyczne bakterii Klebsiella pneumoniae przeprowadzone przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego w Warszawie potwierdziły, iż bakterie znalezione w próbkach pobranych od 9 dzieci urodzonych w szpitalu im. Madurowicza pochodzą z jednego źródła. Było to więc zakażenie wewnątrzszpitalne. Badania nosicielstwa bakterii wykonano też u matek trzech zmarłych noworodków, ale ich wyniki nie są jeszcze znane.

Tymczasem 14 stycznia Instytut Matki i Dziecka w Warszawie zorganizował konferencję prasową poświęconą zakażeniom wewnątrzszpitalnym w oddziałach noworodkowych. Omawiano przyczyny ich występowania oraz sposoby zapobiegania.

Problem zakażeń wewnątrzszpitalnych rzadko dotyka zdrowych, donoszonych noworodków (0,3-1,7%). Dotyczy głównie dzieci przebywających w oddziałach intensywnej terapii (17-25%), a zwłaszcza wcześniaków z bardzo niską masą urodzeniową (33%), które przez długi czas wymagają sztucznej wentylacji i centralnego odżywiania dożylnego, a przy tym nie mają jeszcze wykształconego układu odpornościowego. Wielomiesięczna kaniulacja naczyń jest dla tych pacjentów warunkiem przeżycia oraz jednocześnie największym zagrożeniem.

- Nie jest to tylko problem Polski - mówi prof. Ewa Helwich, kierownik Kliniki Patologii i Intensywnej Terapii w IMiD, konsultant krajowy w dziedzinie neonatologii. - Zakażenia wewnątrzszpitalne noworodków występują w oddziałach intensywnej terapii na całym świecie i dotyczą od 11,5 do 30% pacjentów. Wg badań prowadzonych przez IMiD (dane zbierano w latach 1998-1999) w Polsce odsetek ten wynosi 25%. Problem w naszym kraju polega jednak na większym niż na Zachodzie udziale w tych zakażeniach najbardziej zjadliwych szczepów pałeczek gram - (aż 56%), wśród których 4-6% stanowi groźna Klebsiella pneumoniae. Jest to szczególnie niebezpieczna bakteria, ponieważ wykształciła ona system enzymów typu SBL, neutralizujących większość znanych antybiotyków. W użyciu znajdują się tylko dwa leki, na które Klebsiella jest wrażliwa, jednak co trzeci zainfekowany noworodek umiera.

Najczęściej mówi się o ryzyku przenoszenia zakażenia przez ręce. Rzeczywiście, jest ono ogromne, ale - zdaniem prof. Heliwch - nie jest to kwestia zaniedbań czy niewiedzy personelu, lecz organizacji, i przede wszystkim - niedostatku pieniędzy. Obliczono, że w ciągu jednej doby na oddziale IT noworodek wymaga ok. 200 procedur pielęgnacyjnych - co oznacza zużycie 200 par rękawiczek, o innym sprzęcie jednorazowym nie wspominając. W ten sposób powstają ogromne koszty, szacowane na 20-30 tys. zł za okres hospitalizacji dziecka urodzonego z masą poniżej 1 kg. Tymczasem średnia stawka za hospitalizację na intensywnej terapii noworodków płacona przez kasy chorych wynosi 7 tys. zł. Nie wystarcza to na zatrudnienie odpowiedniej liczny wykwalifikowanego personelu - wg światowych norm jedna pielęgniarka na oddziale intensywnej terapii powinna mieć pod opieką najwyżej dwoje noworodków, bo tylko wtedy jest w stanie starannie wykonać wszystkie niezbędne zabiegi. Niedofinansowanie jest też przyczyną nadmiernego zagęszczenia pacjentów. - W samej Warszawie brakuje 20 miejsc intensywnej terapii noworodka - uważa prof. Helwich. Z tego powodu brakuje czasu na sterylizajcę pomieszczeń, nie zawsze można też właściwie izolować dzieci zakażone.

Ważna przyczyną zakażeń jest też niedostateczne zaplecze sprzętowe szpitalnych sterylizatorni. - Państwowy Zakład Higieny już na początku lat 90., w wyniku zaleceń pokontrolnych, opublikował wytyczne dotyczące sterylizatorni, które do dziś nie zostały zrealizowane - mówi mgr Ewa Kamińska, kierownik Pracowni Badań Aplikacyjnych w IMiD. - W przeważającej części polskich szpitali nadal nie ma centralnych sterylizatorni, a pracujące autoklawy są przestarzałe.

Niełatwo znaleźć dziś receptę na problemy finansowe. Ale istnieją inne, proste i tanie metody prewencji, dzięki którym w znacznym stopniu zmniejszyć można częstotliwość występowania groźnych zakażeń. - Najbardziej na zakażenia narażone są dzieci urodzone przedwcześnie, a główną przyczyną przedwczesnych porodów są zakażenia dolnego odcinka narządu rodnego (pochwy, szyjki, dróg moczowych). Ważnym zadaniem ginekologów jest zapobieganie im, także poprzez zwiększanie świadomości kobiet ciężarnych i ich umiejętności postrzegania niepokojących sygnałów - uważa doc. Krzysztof T. Niemiec, kierownik Kliniki Położnictwa i Ginekologii IMiD.

W Instytucie opracowano i wdrożono dwa programy profilaktyczne - jeden adresowany do kobiet ciężarnych, drugi do ich lekarzy prowadzących. Ponad 1000 kobiet biorących udział w programie na początku ciąży otrzymało zestaw papierków lakmusowych w celu codziennego badania pH wydzieliny z pochwy. Dzięki temu u 15% pacjentek wykryto i skutecznie wyleczono bezobjawowe infekcje, które mogłyby się stać przyczyną porodu przedwczesnego i okołoporodowego zakażenia noworodka.

Program adresowany do lekarzy polegał na wykonaniu w ostatnich tygodniach ciąży najprostszych badań kolonizacji pochwy - wymazu z posiewem. - Wykonaliśmy te badania u ponad 1000 ciężarnych, u 30% stwierdzając występowanie bakterii potencjalnie groźnych dla noworodka - mówi doc. Niemiec. - Pozwoliło to zastosować u nich profilaktykę antybiotykową w czasie porodu. W efekcie - żaden z tych noworodków nie zachorował. Jest to metoda znana i uznana na świecie, ale w Polsce do tej pory nie była zalecana. Będziemy ją propagować.

Artykuł pochodzi z tygodnika
"Służba Zdrowia" nr 5-8/2003