Przeszczepianie szpiku i komórek krwiotwórczych

Stosowanie transplantacji szpiku było poprzedzone długotrwałymi badaniami eksperymentalnymi zapoczątkowanymi ponad 50 lat temu, i dopiero w ostatnich 30-stu latach stało uznaną metodą pozwalającą na wyleczenie nieuleczalnych wcześniej białaczek, złośliwych chłoniaków i innych chorób. O skuteczności świadczy szybki rozwój wyrażający się wykonywaniem na świecie około 50 tysięcy transplantacji rocznie. Obecnie używa się wielu odmian transplantacji komórek krwiotwórczych, które najogólniej rzecz biorąc różnią się pochodzeniem przeszczepianych komórek (autologiczne lub allogeniczne), sposobem ich pobrania (operacyjnie ze szpiku lub z krwi), sposobem leczenia przed przeszczepem (z całkowitym lub niepełnym usunięciem szpiku biorcy) i szczegółami metodycznymi.

Rodzaje transplantacji szpiku

• Transplantacja szpiku autologicznego (autotransplantacja) polega na pobraniu własnego szpiku lub komórek krwiotwórczych z krwi, przechowaniu w niskiej temperaturze rzędu -196 stopni C, następnie na poddaniu chorego silnemu leczeniu kondycjonującemu niszczącemu resztkową masę nowotworu i w końcu na retransplantacji własnych komórek krwiotwórczych pobranych z krwi lub szpiku. Zaletą tej metody jest szeroka dostępność, stosunkowo niska częstość powikłań i możliwość zastosowania u ludzi starszych, wadą brak przeciwnowotworowego działania przeszczepionych komórek i co za tym idzie możliwość częstszych nawrotów niż po allotransplantacji. Jest wiele odmian autoprzeszczepu.
• Transplantacja szpiku allogenicznego (allotransplantacja) polega na przeszczepieniu szpiku od zgodnego w HLA dawcy, którym może być rodzeństwo (dawca optymalny) lub dawca niespokrewniony (alternatywny). Prawdopodobieństwo zgodności z rodzeństwem wynosi niestety tylko 25%. Oznacza to, że 3/4 potrzebujących nie ma dawcy rodzinnego i wymaga znalezienia dawcy alternatywnego. Prawdopodobieństwo znalezienia dawcy nie spokrewnionego jest małe, rzędu 1:10-100 tysięcy, a proces poszukiwania wymaga specjalistycznej organizacji i jest kosztowny. Obecnie na całym świecie liczba dobrowolnych dawców przekracza znacznie 10 milionów. Utworzenie rejestru dawców niespokrewnionych wymaga nie tylko zgłaszania się szlachetnych ochotników, ale też pokrycia dużych kosztów ich zbadania (ponad tysiąc zł./osobę) i dobrych laboratoriów. Metody określania zgodności, oparte na biomolekularnych badaniach genów, są ciągle ulepszane, co bardzo poprawia wyniki.
  

Metodyka transplantacji szpiku

Dawca i biorca musza pisemnie wyrazić zgodę na zabieg. Poddani są badaniom na zgodność w zakresie HLA -A, B, C, Dr, DQ, DP. Pobranie operacyjne szpiku wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, nakłuwając wielokrotnie trepanem kość biodrową, tak aby uzyskać 1-8 x108 komórek jądrzastych/kg masy ciała biorcy. Zabieg trwa 1–2 godzin, wykonuje się ponad 200 aspiracji i uzyskuje około 1000–1500 ml. krwi zmieszanej ze szpikiem. W czasie zabiegu dawca otrzymuje wyrównawcze przetoczenie wcześniej pobranej własnej krwi. Pobranie komórek krwiotwórczych z krwi wykonuje się aparatami do leukaferezy po uprzednim kilkudniowym podawaniu cytokin, które zwiększają liczbę komórek krwiotwórczych w krwi.

Biorca przeszczepu leczony jest w specjalnych jednostkach intensywnego leczenia hematologicznego, najlepiej w tzw. systemie jałowego nadciśnienia chroniącego od zakażeń.

Przed transplantacją biorca otrzymuje leczenie kondycjonujące (cytostatyki, napromienienie RTG, leki immunosupresyjne), które ma na celu zniszczenie resztek nowotworu, równocześnie usunięcie szpiku biorcy i ułatwienie wszczepu. Przebieg. Do czasu odrodzenia się nowego szpiku, chory musi otrzymywać bardzo staranne i kosztowne leczenie wspierające. Przy korzystnym przebiegu po 2. tygodniach pojawiają się objawy funkcji nowego szpiku, a po 4. tygodniach powolna poprawa obrazu krwi. Normalizacja czynności immunologicznych następuje znacznie wolniej, w ciągu kolejnych kilku miesięcy. Dlatego po allotransplantacji konieczna jest stała wysoko specjalistyczna kontrola chorego i niekiedy kosztowne leczenie. Trzeba zapewnić dobre warunki w domu i szybką pomoc medyczną w razie infekcji.

Wskazania do transplantacji szpiku i komórek krwiotwórczych

Wskazania do transplantacji szpiku obejmują:

1. Nowotwory z grupy wysokiego ryzyka takie jak: białaczka przewlekła szpikowa, białaczki ostre, niektóre postacie szpiczaka plazmocytowego, chłoniaków nieziarniczych, ziarnicy złośliwej, ponadto niektóre postacie raka.
2. Nienowotworowe zaniki szpiku, a mianowicie ciężka anemia aplastyczna, popromienne i toksyczne uszkodzenia szpiku.
3. Wrodzone defekty immunologiczne, metaboliczne i anemie.
4. Ostatnio autotransplantacja szpiku stosowana jest w ciężkich postaciach chorób autoimmunologicznych. Ustalenie wskazań wymaga poza szczegółowym rozpoznaniem, uwzględnienia fazy choroby, wieku pacjenta i stanu biologicznego.
   

Leczenie białaczek

Duża skuteczność leczenia transplantacją powoduje, że obserwuje się nadal wzrost zastosowania zarówno alotransplantacji jak i autotransplantacji w różnych odmianach białaczek. Allotransplantacje wykazują silny mechanizm immunologiczny „przeszczep przeciw nowotworowi” w różnych odmianach białaczek szpikowych, w znacznym stopniu też limfoblastycznych.

Leczenie złośliwych chłoniaków i szpiczaka plazmocytowego

Szeroko stosowana jest autotransplantacja komórek krwiotwórczych, skuteczna w postaciach nawrotowych i opornych na leczenie oraz w postaciach o wysokim stopniu ryzyka jako leczenie konsolidujące. Może być kojarzona z przeciwciałami monoklonalnymi. Ze względu na starszy wiek chorych na szpiczaka i chłoniaki allotransplantacja szpiku stosowana jest częściej dopiero w ostatnich latach dzięki udoskonaleniem metod przeszczepiania i wprowadzeniem niskotoksycznych sposobów przygotowania do przeszczepu.

Nowe formy transplantacji

Nowe formy transplantacji szpiku to:

1. Przeszczepianie wyselekcjonowanych komórek krwiotwórczych z kontrolowaną liczbą limfocytów.
2. Alloprzesczepy po nie mieloablacyjnym kondycjonowaniu, tzw „miniprzeszczepy”.
3. Przeszczepy z użyciem przeciwciał monoklonalnych.
   

Autor

prof. dr n. med. Jerzy Hołowiecki