Przeszczepianie szpiku

Przeszczepianie szpiku już dawno „wyszło” poza swoją nazwę i określa cała grupę zabiegów, w których przeszczepia się komórki krwiotwórcze. Nazwa wywodzi się stąd, że pierwotnie takie komórki uzyskiwano ze szpiku, co obecnie jest ograniczone do dzieci. Obecnie najczęściej pobiera się je z krwi obwodowej za pomocą specjalnych aparatów przez co zabieg jest ambulatoryjny. Zwiększa się też częstość wykorzystywania krwi pępowinowej, która jest krwią obwodową noworodka pozostawioną po porodzie w sznurze pępowinowym i łożysku. W pewnych sytuacjach dawcą szpiku lub komórek krwi obwodowej może być sam chory i taki zabieg nazywa się przeszczepieniem autologicznym. Nie ma natomiast dowodów, że własna krew pępowinowa może mieć zastosowanie lecznicze. W pozostałych sytuacjach dawcą musi być inna osoba i wtedy zabieg nazywa się alogenicznym. Taki dawca musi być zgodny tkankowo tj. w zakresie cech określanych jako układ HLA. Warunek taki spełnia bliźniak jednojajowy, ¼ pozostałego rodzeństwa i wyjątkowo inny członek rodziny. Ponadto można dobrać dawcę niespokrewnionego wśród ponad 11 milionów zarejestrowanych ochotników z całego świata i ponad 200 tysięcy jednostek krwi pępowinowej od niespokrewnionych dawców. Dobór jest trudny i niekiedy długotrwały, gdyż układ HLA ma miliardy możliwości, ale niektóre jego kombinacje występują częściej. Stosunkowo najłatwiej (gdyż ze względu na wiek dawcy nie jest wymagana całkowita zgodność) jest znaleźć krew pępowinową od niespokrewnionego dziecka, ale wadą tego źródła jest ograniczona liczba komórek, często zbyt mała dla osoby dorosłej. Dawstwo komórek krwiotwórczych jest bezpieczne dla dawcy, gdyż pobrane komórki odrastają. W Polsce doborem rodzinnych dawców szpiku zajmują się ośrodki, które go następnie przeszczepiają we współpracy z laboratoriami badającymi HLA. Natomiast poszukiwaniem niespokrewnionych dawców szpiku zajmuje się 5 wyspecjalizowanych placówek we współpracy z 10 ośrodkami uprawnionych do przeszczepiania od takich dawców.

Przeszczepianie szpiku jest metodą z wyboru w leczeniu wielu nowotworowych (białaczki, chłoniaki, szpiczak) nowotworowych chorób krwi oraz niektórych chorób nienowotworowych (aplazja szpiku, wrodzone defekty krwiotworzenia i odporności). W zależności od rodzaju choroby i jej stadium zaawansowania oraz rodzaju zabiegu przeszczepianie szpiku może wydatnie przedłużyć remisję (szpiczak), a także całkowicie wyleczyć nawet do 80% chorych. Zabieg przeszczepienia jest niemal zawsze poprzedzony podaniem chemioterapii w bardzo dużych dawkach i niebezpieczny (wiąże się nawet z ryzykiem zgonu), ale jest stosowany tylko w tych sytuacjach, które same stwarzają jeszcze większe zagrożenie. Zabieg musi być wykonywany odpowiednio wcześnie, kiedy chory jest w jeszcze dobrym stanie, gdyż zabiegi wykonywane „kiedy wszystko inne zawiodło” są bardzo mało skuteczne oraz cechują się bardzo dużą śmiertelnością.

W Polsce zabiegi przeszczepiania szpiku wykonuje obecnie 17 ośrodków na ogół połączonych z klinikami hematologii lub hematologii dziecięcej. Największe ośrodki transplantacji szpiku to Katowice, Wrocław, Warszawa, Poznań, Lublin, Gdańsk i Kraków. Wykonuje się rocznie około 800 zabiegów, w tym około 500 autologicznych i około 300 alogenicznych. Spośród alogenicznych około połowa to zabiegi od dawców rodzinnych, a połowa zabiegi od dawców niespokrewnionych. Jest to mniej więcej o połowę mniej niż dla takiej liczby ludności wykonuje się w Niemczech. Zgodnie z danymi Europejskiej Grupy ds. Przeszczepiania Krwi i Szpiku zabiegi wykonywane w Polsce dają takie same wyniki, jak w innych krajach Unii Europejskiej i to pomimo tego, że koszt ich wykonania jest o około ¾ mniejszy niż w innych krajach.

Mimo, że przeszczepianie szpiku jest wykonywane na świecie od początku lat siedemdziesiątych, a w Polsce od połowy lat osiemdziesiątych to ta grupa metod leczniczych nadal się rozwija, wprowadzane są nowe wskazania do zabiegów i nowe ich formy, a także zmniejszana jest ich toksyczność. Są także choroby, w których rola przeszczepiania się zmniejsza w związku z wprowadzeniem innych, mniej niebezpiecznych metod leczniczych. Decyzja o tym, aby zaproponować choremu jedną z metod leczniczych tej grupy jest podejmowana przez lekarzy na podstawie bieżącej wiedzy dotyczącej danej choroby, jej stanu zaawansowania, a także zdolności chorego do przeżycia zabiegu przeszczepienia. Chodzi o to, że z jednej strony zaawansowany wiek, a z drugiej choroby towarzyszące mogą być przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu o konkretnego chorego. Decyzja jest zawsze podejmowana w taki sposób aby szanse, które stwarza dla chorego taka metoda lecznicza przewyższała ryzyko samego zabiegu. Mimo swojej agresywności przeszczepienie szpiku też nie zawsze jest w stanie wyleczyć nowotworową lub nienowotworową chorobę krwi. Przeciętnie wieloletnie przeżycie uzyskuje się u około połowy chorych. Spośród pozostałej połowy ½ ginie z powodu różnych wczesnych i późnych powikłań zabiegu, a ½ z powodu nawrotu choroby mimo przeszczepienia.Jedynie w wyjątkowych przypadkach taki nawrót można leczyć (i wyleczyć) ponownym przeszczepieniem.

Autor

prof. dr n. med. Wiesław Wiktor Jędrzejczak – konsultant krajowy ds hematologii