Leczenie osteoporozy

Spis treści

1. Wapń
2. Witamina D
3. Hormonalna terapia zastępcza
4. Wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych (SERM)
5. Bifosfoniany
6. Kalcytonina
7. Fluorki
8. Androgeny
9. Tiazydy

Na podstawie badania lekarskiego, densytometrycznego i badań analitycznych lekarz może z pewnością wykluczyć lub rozpoznać osteoporozę. Może nawet określić na ile grożą Ci złamania kości.

W leczeniu osteoporozy dążymy do zmniejszenie ryzyka złamań oraz zapobieganie kolejnym powikłaniom. Celem leczenia jest również eliminacja bólów kostnych. Wskazaniem do jak najszybszego rozpoczęcia leczenia jest:

• przebyte złamania po niewielkim urazie, zwłaszcza dotyczące kręgów, nadgarstka oraz szyjki kości udowej.
• Występowanie czynników ryzyka u osób z masą kostną oznaczoną metodą densytometrii, przekraczającą minus 2,5 T-score w odcinku lędźwiowym kręgosłupa lub w nasadzie bliższej kości udowej
• choroby ogólnoustrojowe przebiegające z nasilona osteoporozą

Leczenie osteoporozy musi być konsekwentne i długotrwałe - tylko wówczas będzie skuteczne.
Postępowanie terapeutycznym polega na stosowaniu odpowiednich leków, uzupełniających się pod względem działania, które powodują:

• zmniejszenie resorpcji i niszczenia kości przez zmniejszenie aktywności osteoklastów za pomocą: estrogenów, kalcytoniny, bifosfonianów, androgenów, soli wapnia, tiazydów
• zwiększenie tworzenia kości przez pobudzanie aktywności osteoblastów za pomocą: fluorków, witaminy D3, estrogenów, progestagenów, androgenów, kalcytoniny,
• przyspieszenie mineralizacji nowo powstałej kości dzięki poprawie metabolizmu witaminy D oraz dodatniemu bilansowi wapniowemu za pomocą: prawidłowej podaży wapnia w diecie, witaminy D3, suplementacji solami wapnia
  

Współczesne w leczeniu osteoporozy stosowane są następujące grupy leków

Wapń

Wapń i jego związki powinny być stosowane w każdym przypadku osteoporozy z wyjątkiem chorych z osteoporozą skojarzoną z kamicą moczową związaną z hiperkalciurią samoistną. Wyrównanie niedoborów tego pierwiastka zapobiega procesowi odwapnienia kości (resorpcji) nasilanego przez wydzielany reaktywnie przez przytarczyce parathormon (PTH). Źródłem wapnia są dla organizmu składniki pokarmowe- głównie mleko i przetwory mleczne oraz niektóre warzywa. Prawidłowe przyswajanie wapnia z diety wymaga obecności witaminy D, która stymuluje absorbcję jelitową tego pierwiastka. Zalecane normy dobowego spożycia wapnia są następujące:

Kobiety

• od dzieciństwa do 24 roku życia -1000 mg
• powyżej 24 roku życia - 1000 mg
• ciąża i karmienie piersią: do 19 roku życia - 1600mg, powyżej 19 roku życia - 1200mg
• po menopauzie podczas terapii estrogenami - 1000mg
• po menopauzie bez terapii estrogenowej - 1500mg
• w wieku podeszłym - 1000mg
  

Mężczyźni

• do 20 roku życia - 1500 -1900mg
• powyżej 20 roku życia - nie ustalona norma, ale powyżej 1000mg
  

Minimalne zaopatrzenie w wapń u dorosłych wynosi 800mg na dobę, jednak większość osób w Polsce ze względu na unikanie mleka i nabiału w diecie, nie osiąga nawet połowy tej dawki. Jeśli ilość wapnia przyjmowanego ze składnikami pokarmowymi jest zbyt mała, zalecana jest suplementacja solami wapnia. Zalecane są preparaty zawierające węglan wapnia (nie jest zalecany przy zaburzeniach ze strony układu pokarmowego) lub cytrynian wapnia ponieważ wchłaniają się one w odpowiednio dużej ilości z przewodu pokarmowego i zawierają dużą ilość wapnia elementarnego w przeliczeniu na całą cząsteczkę. Najczęściej stosuje się suplementację wapniem w postaci mieszaniny jego soli organicznych (np. cytrynian, mleczan, glukonian) z nieorganicznymi. Związki wapnia mogą działać zapierająco co obserwuje się głównie w wieku podeszłym. Należy wówczas stosować preparaty mieszane, wapniowo-magnezowe. Leczenie solami wapnia powinno być wspomagające w terapii skojarzone z innymi lekami.

Witamina D

Witamina D jest wielofunkcyjnym sterydem utrzymującym równowagę wapniową ustroju.W ustroju jest magazynowana w wątrobie i tkance tłuszczowej jako tzw. kalcidiol. Jego ilość stanowi pulę zapasową tej witaminy w organizmie.Źródłem witaminy D jest dieta i synteza skórna pod wpływem promieniowania uv. Aktywną formą witaminy D jest kalcitriol. Z wiekiem maleje zawartość witaminy D w ustroju co jest spowodowane następującymi przyczynami:

• nieefektywna synteza skórna u ludzi starszych (brak substratu do produkcji witaminy D spowodowany niewystarczająca ekspozycją na światło słoneczne)
• Niedostateczna podaż witaminy D w diecie (częsta nietolerancja pokarmowa produktów mlecznych)
• zanik aktywności hydroksylaz wątrobowych i nerkowych koniecznych do konwersji wit. D w jej aktywną formę
• malejąca z wiekiem ilość receptora witaminy D.

Niedobór witaminy D powoduje zmniejszenie wchłaniania wapnia, co prowadzi do jego spadku w surowicy. W konsekwencji hipokalcemii wzrasta sekrecja parathormonu, a to prowadzi do resorbcji tkanki kostnej jako źródła wapnia. Proces ten jest przyczyna ubytku masy kostnej u ludzi starszych i może prowadzić do osteoporozy.

Podawanie witaminy D lub jej metabolitów w przypadku jej niedoboru zwiększa wchłanianie wapnia i fosforanów z jelit, pobudza syntezę składników kości, hamuje wydzielanie parathormonu, zmniejsza o 20-50% ryzyko osteoporotycznych złamań a nawet, poprzez stymulację różnicowania osteoblastów, powoduje wzrost gęstości masy kostnej.

Zazwyczaj stosuje się witaminę D w dawkach ustalanych indywidualnie, zwykle jest to 500 lub 1000 IU na dobę. Przeciwwskazaniami do terapii witaminą D są: hiperkalcemia, hiperkalciuria, kamica nerkowa. Witamina D jest stosowana w każdej osteoporozie szczególnie w starczej, w zespołach niedoborowych z wtórną nadczynnością przytarczyc, u pacjentów leczonych glukokortykosteroidami, ze względu na ich bardzo duże zagrożenie osteoporozą.

W wieku podeszłym czy w jawnej niewydolności nerek należy rozważyć zastosowanie bardziej aktywnych postaci witaminy D-3 o silniejszym działaniu a mianowicie kalcitriolu oraz alfa-kalcidiolu w ilościach 0,25 -1,00 mikrograma dziennie.

Ciągłe podawanie witaminy D lub jej aktywnych metabolitów, szczególnie w dawkach większych niż fizjologiczne lub też skojarzone podawanie witaminy D i wapnia niesie ze sobą niebezpieczeństwo przedawkowania. Dlatego też ważne jest monitorowanie terapii poprzez pomiary stężenia wapnia i witaminy D w surowicy oraz wydalania wapnia z moczem.

Hormonalna terapia zastępcza

Hormonalną Terapię Zastępczej (HRT) stosuje się w celu uzupełnienie niedoboru estrogenów po wygaśnięciu czynności jajników. Kuracja zapobiega utracie masy kostnej we wszystkich miejscach kośćca niezależnie od wieku pacjentki i trwa przez cały okres zastosowanego leczenia. Suplementacja gestagenna likwiduje uboczny wpływ estrogenów na błonę śluzową trzonu macicy i niweluje prawie całkowicie zagrożenia wystąpienia raka macicy.Aktualnie terapię estrogenową bez wstawki gestagennej podaje się właściwie tylko w przypadkach kobiet z usuniętą macicą.

Rozpoczęcie terapii we wczesnym okresie pomenopauzalnym i kontynuacja leczenia przez okres dłuższy niż pięć lat zmniejsza ryzyko złamania kości promieniowej i szyjki kości udowej o około 50%. Ryzyko złamania kompresyjnego kręgów zmniejsza się o około 90% w porównaniu z kobietami nie otrzymującymi estrogenów. Rozpoczęcie terapii w okresie późniejszym, u pacjentek z rozwiniętą osteoporozą, prowadzi również do zatrzymania utraty masy kostnej.

Hormonalne leczenie zastępcze zmniejsza o około 50% ryzyko choroby wieńcowej i całkowitą śmiertelność u kobiet po menopauzie. Zmniejsza ona również ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej i śmiertelność u kobiet po menopauzie. Stosowanie hormonów przywraca w większości przypadków prawidłowy cykl miesiączkowy, zmniejsza ryzyko miażdżycy oraz korzystnie wpływa na jakość życia kobiety. Ujemne strony hormonoterapii wiążą się z większym ryzykiem zatorowo-zakrzepowym oraz możliwością rozwoju zmian rozrostowych w narządzie rodnym i gruczole piersiowym.

Istnieje szereg preparatów różniących się dawką, strukturą chemiczną i sposobem podawania jednakże w osteoporozie zaleca się stosowanie 17-β-estradiolu identycznego z powstającym w organizmie. Dostępne leki podaje się doustnie lub stosuje w postaci plastrów.

Podczas leczenia konieczna jest ścisła kontrola ginekologiczna i internistyczna.

Wybiórcze modulatory receptorów estrogenowych (SERM)

Jest to stosunkowo najnowsza grupa leków skutecznych w osteoporozie. Leki te działają podobnie jak estrogeny na kość i metabolizm lipidowy. Działanie na kości występuje poprzez zahamowanie resorpcji kostnej i podobnie jak w przypadku estrogenów manifestuje się zwiększeniem gęstości masy kostnej co w efekcie mogłoby prowadzić do zmniejszenia ryzyka złamań osteoporotycznych. Działanie agonistyczne na lipidy podobnie jak estrogenów przejawia się zmniejszeniem poziomu cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu, bez lub z tylko niewielkim wpływem na HDL-cholesterol i trójglicerydy w surowicy krwi.Dodatkowo SERM zmniejszają poziom lipoprotein (Lpa) i fibrynogenu w surowicy. Preparaty z grupy SERM nie posiadają niekorzystnego efektu działania stymulującego estrogenów na macicę i gruczoł piersiowy niosącego ze sobą ryzyko powstania nowotworu

Bifosfoniany

Preparaty te zmniejszają rozpuszczalność kości uniemożliwiając komórkom kostym jej niszczenie, powoduje wzrost BMD (bone mineral density) w szkielecie centralnym i zmniejszenie ilości złamań. Nie podlegają przemianie w ustroju i są obecnie uważane za najsilniejsze leki hamujące ubytek kości (działanie antyresorpcyjne). Charakterystyczną cechą tej grupy leków jest ich podobieństwo do występujących w kościach naturalnych pirofosforanów decydujących o prawidłowej mineralizacji szkieletu. Bisfosfoniany zmniejszają złamania kręgosłupa o 48% oraz złamanie szyjki kości udowej o 51%. Bifosfoniany są stosowane w osteoporozie pomenopauzalnej i posteroidowej, są również stosowane w lczeniu skojarzonym w przypadku przeciwwskazań do stosowania estrogenów lub uczulenia na kalcytoninę. Preparatów tych nie mogą zażywać osoby ze schorzeniami żołądka.

Przy stosowaniu tych leków należy zadbać o prawidłową podaż wapnia tak, aby jego poziom był w normie. Jeśli istnieje jego niedobór lub niedobór witaminy D 3 to należy wstrzymać się ze stosowaniem bifosfonianów do czasu wyrównania. Pewne środki ostrożności istnieją również w przypadku niektórych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Kalcytonina

Ten hormon powstaje w specjalnych komórkach tarczycy (tzw. komórki C) w odpowiedzi na podwyższony poziom wapnia we krwi. Leczenie kalcytoniną jest szczególnie zalecane w czynnej i postępującej osteoporozie ze zwiększoną przebudową kości i ubytkiem zarówno kości beleczkowej jak i zbitej. Hormon ten jest użyteczny w leczeniu świeżych kompresyjnych złamań kręgów, w zapobieganiu i leczeniu powikłań po złamaniach zwłaszcza zaniku kości typu Sudecka, w bólach kości pochodzenia nowotworowego. Pod jego wpływem zmniejsza się uwalnianie wapnia z kości, nasila się synteza aktywnej postaci witaminy D 3 w nerkach, spada poziom parathormonu a nadmiar wapnia we krwi zostaje wydalony z moczem. Kalcytonina jest jedynym hormonem działającym bezpośrednio na komórkę kościogubną. Posiada ponadto własne działanie przeciwbólowe. Podawanie kalcytoniny zmniejsza złamania kręgosłupa o 40%. Coraz częściej kalcytonina jest stosowana w leczeniu skojarzonym jako leczenie alternatywne estrogenoterapii. W związku z rozwijaniem się oporności na działanie kalcytoniny za najwłaściwszy uważa się przerywany sposób leczenia. Za optymalny stosunek okresu leczenia do nieleczenia przyjmuje się 1:2 - 2:3.

Fluorki

Fluor jest jednym z najstarszych leków w leczeniu osteoporozy. Specyficznie odkłada się w kości zmniejszając jej rozpuszczalność i pobudzając tworzenie kości. Fluorki stymulują tworzenie kości powodują przyrost BMD w kręgosłupie o 2-5% rocznie. Podając fluor można uzyskać bardzo duży wzrost gęstości mineralnej kości. Fluor powinien być podawany jedynie w zaawansowanej osteoporozie z licznymi złamaniami w skojarzeniu z wapniem i witaminą D. Stosowanie fluoru jest ograniczone ze względu na późny efekt oraz liczne objawy uboczne. Długotrwała terapia (> 5 lat) prowadzi do zmniejszenia odporności mechanicznej kosci na złamania.

Androgeny

Męskie hormony płciowe (androgeny), do których należy m.in. testosteron zapobiegają osteoporozie dzięki własnemu działaniu anabolicznemu. Wskazania do ich podania istnieją wtedy, gdy stwierdza się niedobór testosteronu połączony z zaburzeniami potencji, osłabieniem siły mięśniowej oraz niską masą kostną w densytometrii. Androgeny są wskazane w osteoporozie posteroidowej i u chorych wyniszczonych.

Tiazydy

Leki moczopędne, które hamują wydalanie wapnia z moczem. Powinny być stosowane w przebiegu osteoporozy przebiegające z hiperkalciurią, kamicą nerkową, nadciśnieniem tętniczym czy u chorych z niewydolnością krążenia.