Klasyfikacja raka piersi

Spis treści

1. Raki nienaciekające, przedinwazyjne (in situ)
2. Raki naciekające
3. Klasyfikacja TNM
4. Czynniki prognostyczne

W piersi występują oprócz nowotworów pochodzenia nabłonkoweogo- raków także inne nowotwory złośliwe takie jek nowotwory pochodzenia mezenchymalnego i chłonniaki (ziarnicze i nieziarnicze) oraz włókniako-mięsak. Jednakże najczęśćiej mamy do czynienia z rakami, których podział przedstawiamy poniżej.

Raki nienaciekające, przedinwazyjne (in situ)

Nowotwory stanowiące około 15% wszystkich raków piersi. Są to bardzo wczesne stadia raka, gdy zmiany nowotworowe ograniczają są do nabłonka, nie naciekają podścieliska, nie stykają się z naczyniami chłonnymi i naczyniami krwionośnymi, nie powodują przerzutów. Raka przedinwazyjnego można stwierdzić jedynie wówczas, gdy usunięta zostanie cała zmiana i zbadana mikroskopowo, czy rzeczywiście nie było inwazji podścieliska. Wśród tej grupy raków wyróżniamy:

• rak wewnątrzprzewodowy (carcinoma intraductale in situ - CDIS) wywodzi się z nabłonka przewodów mlecznych
• rak wewnątrzzrazikowy (carcinoma lobulare in situ - CLIS) wywodzi się z nabłonka zrazików

Raki naciekające

Nowotwory stanowiące około 85% wszystkich raków piersi. Nowotwory te naciekają podścieliska oraz dają przerzuty naczyniami chłonnymi i krwionośnymi. Wśród tej grupy raków wyróżniamy:

• rak przewodowy naciekający (carcinoma ductale infiltrans)
• rak zrazikowy naciekający (carcinoma lobulare infiltrans)
• rak galaretowaty (carcinoma gelatinosum)
• rak rdzeniasty (carcinoma medullare)
• rak brodawkowaty (carcinoma papillare)
• rak cewkowaty (carcinoma tubulare)
• rak gruczołowo-torbielowaty (carcinoma adenoides cysticum)
• rak apokrynalny (carcinoma apocrinale)
• rak z metaplazją (carcinoma c. metaplasia)

Klasyfikacja TNM

Cecha T (tumor=guz)

• Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
• T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
• Tis - rak przedinwazyjny (in situ): rak przewodowy (DCIS), rak zrazikowy (LCIS), choroba Pageta bez guza w gruczole piersiowym
• T1 - guz wielkości do 2 cm
  - T1a - guz poniżej 0,5 cm
  - T1b - guz wielkości 0,5 - 1,0 cm
  - T1c - guz wielkości 1,0 - 2,0 cm
• T2 - guz wielkości 2,0 - 5,0 cm
• T3 - guz wielkości powyżej 5 cm
• T4 - guz każdej wielkości naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę
  - T4a - naciekanie ściany klatki piersiowej (żebra, mięśnie międzyżebrowe, mięsień zębaty przedni, lecz nie mięśnie piersiowe)
  - T4b - naciekanie skóry (obrzęk - objaw skórki pomarańczowej, owrzodzenie, guzki satelitarne w skórze tej samej piersi. Za naciekanie skóry nie uważa się: zaciągnięcie skóry, wciągnięcie brodawki i inne nie wymienione jako naciekanie; zmiany te mogą występować w każdym innym stopniu zaawansowania T1, T2, T3)
  - T4c - T4a i T4b jednocześnie
  - T4c - rak zapalny (carcinoma inflamatorium)

Cecha N (nodules=węzły chłonne okoliczne)

• Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
• N0 - nie stwierdza się przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych (przy wycięciu co najmniej 10 węzłów chłonnych
• N1 - obecne przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych po stronie guza; węzły ruchome
  - N1a - mikroprzerzuty poniżej 0,2 cm
  - N1b - makroprzerzuty powyżej 0,2 cm
  - N1bi - makroprzerzuty w 1 - 3 węzłach
  - N1bii - makroprzerzuty w 4 i więcej węzłach
  - N1biii - naciekanie torebki węzła
  - N1biv - makroprzerzuty o wielkości powyżej 2 cm
• N2 - obecne przerzuty nowotworowe do węzłów chłonnych po stronie guza; węzły nieruchome w stosunku do siebie lub/i otoczenia
• N3 - obecne przerzuty do węzłów piersiowych wewnętrznych po stronie guza

Cecha M (metastases=przerzuty odległe)

• Mx - nie można ocenić przerzutów odległych
• M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
• M1 - stwierdza się przerzuty odległe

Stopień zaawansowania klinicznego określony na podstawie klasyfikacji TNM:

STOPIEŃ	T	N	M	STADIUM
0	Tis	N0	M0	In situ
1	T1	N0	M0	miejscowe
IIA IIB	T0 T1 T2 T2 T3	N1 N0 N0 N1 N0	M0 M0 M0 M0 M0	regionalne wczesne
IIIA IIIB	T0 T1 T2 T3 T3 T4 T1-4	N2 N2 N2 N1 N2 N1-3 N3	M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0	regionalne późne
IV	T1-4	N1-3	M1	uogólnione

Czynniki prognostyczne

Zasadniczym kryterium prognostycznym w raku piersi jest zaawansowanie wg klasyfikacji TNM. Najsilniejszym czynnikiem rokowniczym jest stan regionalnych węzłów chłonnych. Wielkość guza jest ściśle związana z prawdopodobieństwem wystąpienia wznowy guza, obecnością przerzutów do węzłów chłonnych i zgonu. Cechą korzystną rokowniczo jest obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych. Do innych czynników należy typ histologiczny, stopień złośliwości histologicznej wg skali Richardsona-Bloom'a. Żaden czynnik, zarówno rozpatrywany pojedyńczo jak i w powiązaniu z innymi nie jest w stanie dokładnie określić przebiegu choroby.
W badaniach klinicznych ocenia się także inne czynniki, o różnej wartości rokowniczej: protoonkogeny, onkogeny, geny supresorowe orz ich produkty: EGFR, c-erbB-2, c-myc, ps2, p53, MDR-1, BRCA-1, BRCA-2, markery aktywności proliferacyjnej guza: indeks mitotyczny (MI), indeks znakowanej tymidyny (TLI), frakcja komórek w fazie S (SPF), PCNA, Ki-67; ploidia DNA, markery angiogenezy; markery wysokiego ryzyka przerzutowania: katepsyna-D, nm-23, aktywator plazminogenu (UPA)..