Postępowanie w leczeniu guzów móżgu

Efektywność procesu diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentów z nowotworami układu nerwowego uzależniona jest od dobrej współpracy pomiędzy lekarzami różnych specjalności. Objawy kliniczne zazwyczaj są niespecyficzne i obejmują bóle głowy, nudności, utratę apetytu, wymioty, zaburzenia równowagi jak również zmiany nastroju, osobowości, zdolności do koncentracji, zaburzenia wyższych czynności mózgowych; rzadziej są to zmiany ogniskowe takie jak napady padaczkowe, zaburzenia mowy, wzroku, słuchu czy niedowłady. Pacjent z guzem mózgu trafia więc zazwyczaj do lekarza pierwszego kontaktu, który powinien być wyczulony na kombinacje powyższych objawów sugerujące możliwość występowania u pacjenta nowotworu układu nerwowego, co umożliwia odpowiednio wczesne wdrożenie diagnostyki.

W diagnozowaniu guzów mózgu kluczową rolę odgrywają badania obrazowe takie jak tomografia komputerowa (KT) i tomografia magnetycznego rezonansu jądrowego (MRI). Każdy z pacjentów, u którego występują objawy mogące sugerować obecność guza wewnątrzczaszkowego powinien być pilnie skierowany na badanie KT, które w wielu przypadkach umożliwia postawienie diagnozy i natychmiastowe wdrożenie leczenia. KT ze względu na szybkość badania oraz relatywnie dobrą dostępność jest szczególnie przydatne w przypadku chorych gwałtownie pogarszających się, ułatwia ona również ukierunkowanie diagnostyki różnicowej w przypadku zmian zwapniałych, obejmujących kości czaszki czy też ostrego (krótszego niż 24h) krwawienia. MRI posiada znacznie wyższą rozdzielczość w obrazowaniu zmian tkanek miękkich, ułatwia wykrycie zmian izodensyjnych, zmian towarzyszących guzom takich jak obrzęk czy też późniejsze fazy krwawienia towarzyszącego zmianom rozrostowym. MRI, szczególne w połączeniu z nowszymi technikami obrazowania takimi jak traktografia czy badanie czynnościowe odgrywa również dużą rolę w planowaniu leczenia operacyjnego pacjentów z nowotworami mózgu.

Leczenie pacjenta z nowotworem mózgu jest leczeniem interdyscyplinarnym, wymagającym  ścisłej współpracy neurochirurgów z radio- i chemioterapeutami. Pierwszym etapem procesu terapeutycznego zazwyczaj jest zabieg chirurgiczny, przy czym kluczowe znaczenie dla przyszłego rokowania ma radykalność resekcji, która powinna być tak rozległa, jak na to pozwalają ograniczenia związane z zachowaniem prawidłowych funkcji neurologicznych. Z tego punktu widzenia ważne jest wdrażanie nowych technik chirurgicznych, umożliwiających uzyskanie maksymalnej radykalności takich jak zabiegi z zastosowaniem neuronawigacji, śródoperacyjnego obrazowania fotodynamicznego z zastosowaniem kwasu 5-aminolewulinowego, zabiegi z wybudzeniem pacjenta i neurofizjologicznym mapowaniem funkcji w przypadku zmian zlokalizowanych w okolicach elokwentnych. Zastosowanie tych technik, jak wskazują na to wyniki badań klinicznych umożliwia znaczące zwiększenie okresu przeżycia bez wznowy przy zapewnieniu minimalnego ryzyka uszkodzeń neurologicznych. Wyniki przeprowadzonej niedawno próby klinicznej sugerują także, że w przypadku guzów o wyższym stopniu złośliwości wydłużenie okresu przeżycia bez cech wznowy lokalnej daje implantacja polimeru nasączonego chemioterapeutykiem do loży po usuniętym guzie. Ponad to w leczeniu wspomagającym w przypadku guzów o wyższym stopniu złośliwości znajduje również zastosowanie brachyterapia, która umożliwia lokalne napromieniowanie ścian loży po usuniętym guzie, co również wydłuża okres przeżycia pacjentów bez wystąpienia wznowy lokalnej.

Po zakończeniu leczenia chirurgicznego w przypadku guzów o wysokim stopniu złośliwości pacjent powinien być jak najszybciej objęty leczeniem uzupełniającym, które powinno obejmować teleradioterapię z napromieniowaniem całego mózgu skojarzoną z chemioterapią z zastosowaniem temozolamidu z następczym podawaniem dawki podtrzymującej leku przez okres 6 miesięcy po zakończeniu radioterapii. Duża próba kliniczna przeprowadzona przez European Organization for Research and Treatment of Cancer wykazała, że powyższy schemat terapeutyczny umożliwia osiągniecie 2-krotnego wzrostu odsetka pacjentów przeżywających 2 lata od postawienia rozpoznania w porównaniu z grupą kontrolną.

Ważnym aspektem procesu terapeutycznego jest również kontrola po zakończeniu leczenia zasadniczego mająca na celu wykrycie cech wznowy procesu nowotworowego w przypadku guzów o wyższym stopniu złośliwości. Jej skuteczność uzależniona jest jednak w znacznym stopniu od zastosowania nowoczesnych technik obrazowania takich jak spektroskopia rezonansu magnetycznego, tomografia emisyjna jednego fotonu (SPECT) czy pozytronowa tomografia emisyjna (PET), które ułatwiają różnicowanie pomiędzy odrostem guza a zmianami popromiennymi będącymi efektem wcześniejszej terapii.
W polskich warunkach podstawową przeszkodą w osiągnięciu odpowiednich standardów diagnostyczno-terapeutycznych w przypadku pacjentów z guzami mózgu jest brak precyzyjnych rekomendacji do zastosowania wielospecjalistycznego leczenia skojarzonego. Dla rozwiązania powyższego problemu w 2008 roku została powołana Sekcja Neuroonkologii Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów, której celem jest między innymi rekomendowanie i wdrożenie schematów diagnostyczno-terapeutycznych oraz ułatwienie współpracy pomiędzy lekarzami różnych specjalności jak również przedstawicielami innych zawodów medycznych biorącymi udział w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji pacjentów z nowotworami układu nerwowego.

Autor: prof. zw. dr hab. n. med. Tomasz Trojanowski