Kto powinien stosować hormonoterapię w klimakterium

Spis treści

1. Przeciwwskazania
2. Wskazania
3. Warunki wstępne
4. Badania wstępne
5. Leki
6. Badania kontrolne
7. Czas trwania kuracji
8. Koszt kuracji
9. A to kilka praktycznych uwag na zakończenie

Stosowanie hormonalnej terapii zastępczej budzi wiele emocji i to zarówno wśród kobiet najbardziej zainteresowanych - czyli zbliżających się do okresu klimakterium jak i wśród samych lekarzy. Ciągle ukazują się zarówno w pismach przeznaczonych dla kobiet jak i w specjalistycznej literaturze wiarygodne artykuły, poparte badaniami statystycznymi o dobroczynnym wpływie hormonów na organizm 50-latki, ale od czasu do czasu również są publikowane artykuły krytyczne, podkreślające większe zagrożeniem nowotworem sutka u kobiet stosujących tą kurację.

Kobiety są zdezorientowane. Chciałyby z jednej strony być intelektualnie i fizycznie sprawne w okresie klimakterium, co "obiecuje" stosowanie tej kuracji, ale rak piersi budzi uzasadniony lęk.

Celem tego artykułu jest udzielenie każdej kobiecie wstępnej, orientacyjnej odpowiedzi na pytanie, czy powinna zainteresować się możliwościami zastosowania u siebie terapii zastępczej, czy też w jej wypadku istnieją przeciwwskazania do jej stosowania. 

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania dzielą się na:

• bezwzględne, czyli stałe i w takich wypadkach kobieta nie powinna do końca życia myśleć o stosowaniu tej kuracji
• względne - wynikające z istnienia aktualnych, ale wyleczalnych innych chorób

Bezwzględne to:

• wynikające z wywiadu - rak sutka u członka najbliższej rodziny w linii żeńskiej (matka, babka, siostra, ciotka, córka)
• ze strony istniejącej już choroby - rak sutka oraz obecność kilku czynników ryzyka jego rozwoju (jak w artykule o raku sutka), czerniak skóry, niektóre nowotwory mózgu, czynna postać choroby zakrzepowej

Kobiety, u których stwierdza się w/w stany lub choroby nigdy nie powinny stosować hormonów żeńskich - estrogenów.

Do przeciwwskazań względnych zalicza się:

• nieprawidłowe, niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych pojawiające się po 50 roku życia
• duże żylaki kończyn dolnych
• duże mięśniaki macicy
• niektóre przewlekłe choroby wątroby
• choroby zakrzepowo-zatorowe w wywiadzie
• znaczna otyłość i palenie papierosów
• migrenowe bóle głowy nasilające się po leczeniu

W wypadku kobiet mających stany opisane wyżej należy najpierw usunąć przeszkody w leczeniu hormonalnym, a gdy to do końca niemożliwe - rozważyć ewentualne niebezpieczeństwo stosowania hormonów w stosunku do spodziewanych korzyści i dopiero wtedy podjąć decyzję o ich zastosowaniu lub zakazie stosowania.

Wymaga to nieco doświadczenia i teoretycznej wiedzy endokrynologicznej ze strony lekarza w prowadzeniu takich pacjentek, ale leczenie hormonami nie jest wtedy wykluczone.

Wskazania

Istnieją także wskazania do stosowania leczenia hormonalnego:

• nasilone objawy klimakteryczne, zwłaszcza częste uderzenia gorąca, bezsenność, zlewne poty i wiele innych tak dolegliwych objawów, że zaburza to u kobiety normalne jej życie
• osteoporoza - tu wskazania do leczenia powinny zostać potwierdzone uprzednim badaniem densytometrycznym i w wypadku złego wyniku należy kobietę leczyć m. inn. estrogenami
• zaburzenia cholesterolowe - stosowanie hormonów żeńskich obniża ogólny cholesterol i poprawia stosunki między jego frakcjami

Każda kobieta zainteresowana hormonalna terapią zastępczą musi już na początku swoich rozważań o zastosowaniu lub odrzuceniu tej terapii wiedzieć:

• jakie są niezbędne "warunki wstępne" do bezpiecznego stosowania tej kuracji i czy na pewno właśnie ona je spełnia
• jakie ma wykonać badania przed zastosowaniem tej kuracji
• jakie preparaty są dla najlepsze i najbezpieczniejsze, a jakich nie powinna nigdy stosować (mimo ich obecności na rynku farmaceutycznym!)
• jakim badaniom kontrolnym powinna się poddawać i jak często, aby kuracja była maksymalnie bezpieczna
• jak długo może bezpiecznie stosować te preparaty
• jaki jest koszt kuracji

Warunki wstępne

• Absolutnie podstawowym warunkiem jest stwierdzenie, że jajniki przestały produkować estrogeny, czego nie zawsze dowodem jest brak miesiączki, zwłaszcza istniejący od niedawna - pewniejsze są wtedy badania poziomów hormonów.
• Wskazane jest określenie poziomów hormonów tarczycy - w wieku okołoklimakterycznym często dochodzi do nieznacznego obniżenia produkcji hormonów tarczycy, co może dawać bardzo podobne objawy (zwłaszcza w sferze psychiki) jak dysfunkcja jajników.
• Należy bezwzględnie wykluczyć istnienie opisanych wyżej przeciwwskazań do stosowania kuracji lub odłożyć ją do uzyskania poprawy zdrowia innymi metodami i środkami.
• Zanim podejmie się leczenie należy tam gdzie to wskazane zasięgnąć opinii innych specjalistów - 50-letnia Polka rzadko jest "okazem zdrowia" a współistniejące choroby i ich aktualna kuracja może mieć wpływ na sposób prowadzenia leczenia hormonalnego.

Badania wstępne

Mają na celu wykluczenie nie zawsze widocznych "na pierwszy rzut oka" stanów bądź zaburzeń, mogących pod wpływem leczenia hormonalnego stanowić zagrożenie dla zdrowia pacjentki. Należy bezwzględnie wykonać : mammografię, palpacyjne badanie piersi, badanie ginekologiczne z cytologią i pH-metrią, densytometrię (badanie struktury kości), poziomy frakcji cholesterolowych, mocz na obecność patologicznych składników osadu i te wszystkie badania, które wynikają logiczne z podawanych przez kobietę lub stwierdzonych przez lekarza odchyleń od normy. Należy ponownie w tym miejscu podkreślić, że przed decyzją o stałym podawaniu hormonów należy określić poziom hormonów endogennych, czyli hormonów produkowanych przez jajniki.

Leki

Leki stosowane przy prowadzeniu hormonalnej terapii zastępczej można podzielić na 3 grupy:

• preparaty doustne
• preparaty przezskórne (plastry) np. Systen, Systen Conti, Systen Sequi, Fem 7
• modulatory estrogenne
• preparat Livial

Omówienie w tym miejscu poszczególnych grup i wskazań leków jest niemożliwe, najogólniej jednak mówiąc preparaty przezskórne mają w porównaniu do tabletek (których jest na polskim rynku olbrzymia ilość) wiele zalet i właśnie plastry powinny być w tym leczeniu preferowane.

Podawanie przezskórne powoduje wprowadzenie hormonu bezpośrednio do krwioobiegu i "ominięcie" wątroby, gdzie przy jakimkolwiek preparacie hormonalnym doustnym następuje jego rozpad w 70%. Pozostałości rozpadu hormonu zwane "remnantami estrogennymi" są zbędnym obciążeniem metabolizmu wątrobowego i wywierają niekorzystny wpływ na wiele funkcji organizmu.

Zalety terapii przezskórnej:

• dzięki omijaniu przejścia przez wątrobę udało się obniżyć ilość hormonu w jednym plastrze tak, że ich ogólna ilość podawana w ciągu miesiąca przekracza ilość hormonu w jednej tabletce jakiegokolwiek preparatu doustnego.
• mimo rzadszego podawania (plaster jest przyklejany 2x w tygodniu, a w niektórych preparatach nawet 1x w tygodniu ) poziom hormonu krążącego we krwi jest bardziej stabilny w porównaniu do jakiegokolwiek preparatu doustnego
• mniejsza dawka wprowadzona do organizmu powoduje mniejsza ilość objawów ubocznych - bardzo rzadko przy plastrach dochodzi do objawów nietolerancji - np. nudności i wymiotów, częściej spotykanych przy kuracjach doustnych.
• sposób przezskórny jest wyraźnie lepszy u pacjentek z kamicą woreczka i/lub dróg żółciowych, natomiast doustne podawanie estrogenów może nasilać tworzenie się złogów
• kuracja przezskórna zazwyczaj nie podwyższa ciśnienia tętniczego krwi, w przeciwieństwie do niektórych preparatów doustnych

Wyjątkiem spośród leków doustnych jest znakomity preparat Livial. Nie jest hormonem, ale związkiem chemicznym wykazującym działanie kilku hormonów. Jest preparatem bardzo bezpiecznym w przewlekłym stosowaniu, bowiem znakomicie likwiduje objawy klimakteryczne, zapobiega osteoporozie i nie wpływa w żadnym stopniu negatywnie na gruczoł sutkowy ani na endometrium macicy.

Do ostatniej grupy modulatorów estrogennych należy na razie tylko jeden lek Evista - jest to tak zmodyfikowany chemicznie estrogen, że możliwe jest jego podawanie tam, gdzie do tej pory był bezwzględny zakaz stosowania jakichkolwiek estrogenów - np. w raku sutka przy istniejącej osteoporozie.

Reasumując, ilość preparatów hormonalnych dostępnych w Polsce jest duża, a nawet zbyt duża.

Istnieją na rynku preparaty bardzo dobre oraz takie, które firmy farmaceutyczne wycofują lub już wycofały z rynków zachodnich, ale inwestując w Polsce niewielkie pieniądze w reklamę i promocję uzyskują jeszcze spory dochód z ich sprzedaży. Pacjentka w wyborze sposobu kuracji zdaje się praktycznie zawsze na wybór lekarza, a wybór ten niestety nie zawsze bywa optymalny - sytuacja ekonomiczna kobiet w Polsce jest taka, że właśnie najgorsze leki jako najtańsze są najczęściej przepisywane w Polsce, a pacjentki często nie wiedzą, że mogłyby stosować preparaty lepsze, bezpieczniejsze i "wyższej klasy".

Badania kontrolne

Badania kontrolne są niestety w warunkach Polski wykonywane zbyt rzadko, a przecież nie są ani specjalnie kosztowne ani absorbujące zbyt wiele czasu. Kontrola pacjentek prowadzonych na kuracjach hormonalnych powinna obejmować:

• badania takie same jak zlecane przed rozpoczęciem kuracji hormonalnej wykonywane przynajmniej raz w roku
• kontrolę poziomów dostarczanych hormonów przynajmniej 2x w roku, dokonując ewentualnie modyfikacji ilości dostarczanych hormonów
• wykonywanie okresowo innych badań laboratoryjnych wynikających ze stwierdzenia aktualnego stanu pacjentki (np. próby wątrobowe, badania moczu itp.)

Czas trwania kuracji

Długość kuracji - nie ma ani górnej granicy wieku stosowania kuracji hormonalnej poza którą nie można stosować żadnych preparatów hormonalnych ani nie istnieje z góry założony czas ich stosowania. Wszystko zależy od wieku, dolegliwości, tolerancji leków itp. Oczywiście zupełnie inne preparaty stosuje się u kobiety 70 letniej, u której główną dolegliwością jest pieczenie pochwy i nietrzymanie moczu, inne mają zastosowanie u kobiety 49 letniej z uderzeniami gorąca i zlewnymi potami. Jako regułę należy przyjąć, że w każdym wieku odpowiednie, dobrane do indywidualnych dolegliwości leczenie przynosi poprawę stanu. Trzeba tylko wymagać od siebie pewnej dyscypliny i konsekwencji w leczeniu i w przeprowadzaniu badań - wtedy można je kontynuować długo i bezpiecznie - nawet do końca życia.

Koszt kuracji

Koszt kuracji wynosi od 30-50 zł miesięcznie w zależności od ilości wykonywanych badań.

Wiele milionów kobiet po 50 roku życia w krajach bardziej niż Polska rozwiniętych stosuje z dobrym dla siebie efektem leczenie hormonalne, unikając objawów wypadowych. Często jest to dla nich najbardziej szczęśliwy, najbogatszy we wrażenia okres w życiu. Odpadło wychowanie dzieci, problemy zawodowe, dorabianie się - pozostał wolny czas do zagospodarowania, pokaźna emerytura i spore konto w banku do wykorzystania.Kobiety te po prostu stać na przysłowiowe wycieczki dookoła świata, na rozwijanie swoich zainteresowań, na poznawanie nowych ludzi, na uczestniczenie w atrakcjach, z których wcześniej z różnych powodów musiały rezygnować, ale o których nie zapomniały. Teraz usiłują je realizować, bo mają czas, pieniądze i możliwości. Mają tylko jedno ograniczenie - nie mogą czuć się źle, chcą być intelektualnie i fizycznie jak najsprawniejsze. To właśnie one są najczęściej pacjentkami amerykańskich lub japońskich endokrynologów, to właśnie one stanowią ich największą i najwierniejszą klientelę. Gdzie w tym "towarzystwie" miejsce dla statystycznej Polki-emerytki? Gdzie jest jej motywacja?

Są to pytania retoryczne, ale nie do końca. W końcu i w Polsce powinno się pod tym względem coś zmienić. Już teraz wiele kobiet bardziej aktywnie podchodzi do spraw swego zdrowia, nie czeka na pojawianie się typowych dla klimakterium dolegliwości, ale szuka kontaktu z lekarzem - endokrynologiem.

A to kilka praktycznych uwag na zakończenie

1. Proszę przeczytać wszystko jeszcze raz od początku. Odpowiedź na pytanie, czy stosować, czy nie stosować kurację hormonalną po klimakterium zależy w większości od wiedzy pacjentki.
2. Nigdy nie należy sugerować się zdaniem innych kobiet stosujących lub nie stosujących tą kurację w podejmowaniu decyzji o jej rozpoczęciu, zakończeniu lub kontynuowaniu. "Rady" takie mimo, że są oczywiście dawane w jak najlepszej intencji (co do tego nie ma wątpliwości) - są naprawdę pozbawione jakiejkolwiek wartości, a opierają się najczęściej na "przykładach" rzekomo obserwowanych lub zasłyszanych, na "porównaniach" dolegliwości, skuteczności leczenia, analizach działań leków, samych lekarzy. Są absurdalne zarówno z punktu widzenia merytorycznego jak i oceny swojej przydatności dla słuchającej, ale niestety są często "nośne", zwłaszcza jeśli chodzi o powielanie i utrwalanie pewnych błędnych stereotypów myślowych związanych z pojęciem "hormony"
3. Wszelkie problemy i wątpliwości dotyczące kuracji lepiej i bezpieczniej wyjaśniać z kompetentnym lekarzem
4. Należy także pamiętać o tym, że spora grupa lekarzy nic na ten temat nie wie i dlatego na wszelki wypadek odradza pacjentkom tą kurację. Nie dyskredytuje ich to zawodowo - mogą być znakomitymi operatorami, mogą znakomicie prowadzić ciąże, odbierać porody, ale nie muszą przy tym zajmować się i znać zagadnienia endokrynologii ginekologicznej.

Zasób wiedzy medycznej z dziedziny określanej jako "ginekologia i położnictwo" jest tak ogromny, że nie sposób znać się tak jak dawniej na wszystkim i to już wyraźnie w praktyce widać.