Zapalenie otrzewnej

Spis treści

1. Przyczyny zapalenia otrzewnej
2. Objawy zapalenia otrzewnej
3. Rozpoznanie zapalenia otrzewnej
4. Leczenie zapalenia otrzewnej
5. Powikłania zapalenia otrzewnej

Otrzewna jest w organizmie przezroczysta, lśniącą i gładką błoną o bardzo dużej powierzchni wynoszącej łącznie około 2 metrów kwadratowych. Otrzewna tworzy worek, którego część wyściela od wewnątrz ściany jamy brzusznej. Ta część otrzewnej nazywana jest otrzewną ścienną. Pozostała część otrzewnej, nazywana otrzewną trzewną pokrywa zawarte w niej narządy (jelita, wątrobę trzustkę, żołądek itd). Otrzewna ma bardzo bogate unaczynienie i unerwienie, ponieważ posiada ona szczególne własności i zadania. Fizyczne własności otrzewnej, jej gładkość i wilgotność powierzchni sprawiają że narządy do których przylega mogą się do pewnych granic łagodnie ślizgać po powierzchni otrzewnej. Ponadto otrzewna podtrzymuje trzewia w ich właściwym położeniu anatomicznym.

Zapalenie otrzewnej ma bardzo duże znaczenie w przebiegu wielu chorób jamy brzusznej, z uwagi na jej lokalizację i funkcję jaką pełnią w organizmie ludzkim. W warunkach prawidłowych otrzewna stanowi narząd z którego następuje bardzo szybko wchłanianie przesięków. Jest narządem okrywającym zawartość jamy brzusznej człowieka. Każdy stan zapalny narządu jamy brzusznej zostaje w szybkim tempie przeniesiony na otrzewną. Z tego powodu stan zapalne otrzewnej ściśle się łączą z chorobami narządów jamy brzusznej. Zapalenie otrzewnej jest chorobą poważną, która nie leczona może doprowadzić do śmierci.

Przyczyny zapalenia otrzewnej

Zapalenie otrzewnej jest powikłaniem chorób narządów jamy brzusznej, najczęściej zakażeniem wywołanym przez bakterie, które mogą się przedostać do jamy otrzewnej różnymi drogami:

• z zewnątrz przez rany jamy brzusznej
  
• z trzew, czyli narządów znajdujących się w jamie otrzewnej .W przebiegu niektórych stanów zapalnych narządów jamy brzusznej może dochodzić do ich przedziurawienia. Ma to miejsce praktycznie najczęściej w zapaleniu wyrostka robaczkowego, który ulegając zapaleniu staje się przyczyną zapalenia otrzewnej.
  
• rzadziej przez przeponę lub naczynia chłonne
• z krwi - Niezwykle rzadko zdarza się przeniesienie zakażenia na otrzewną drogą krwi. Częściej stan taki występuje u dzieci w przebiegu zapaleniu płuc i górnych dróg oddechowych. Jest to tzw. zapalenie otrzewnej krwiopochodne.

Każdy stan zapalny ustroju jak też każde przedziurawienie narządów pozostających w bezpośrednim sąsiedztwie jamy otrzewnej, może się stać powodem jej zapalenia.

Do najczęstszych przyczyn zapalenia otrzewnej należą choroby przewodu pokarmowego i ich powikłania. Częstym punktem wyjściowym do objęcia stanem zapalnym otrzewnej jest przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Nagłe przedostanie się zawartości tych narządów do jamy otrzewnej, powoduje nadzwyczaj silny odczyn z jej strony.

Przedziurawienie jelita cienkiego lub grubego, powstałe z różnych przyczyn chorobowych (w przebiegu duru brzusznego gruźlicy, kiły, zakażenia grzybiczego, czy też procesu nowotworowego jelita) wywołuje podobne konsekwencje. Również rozerwania jelita wskutek jego bezpośredniego urazu. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest bardzo częstą przyczyną zapalenia otrzewnej.

Następną przyczynę zapalenia otrzewnej może stanowić przejście zakażenia na otrzewną z ropni pochodzących z tkanki otaczającej jelito grube, ropni tkanki okołonerkowej i innych okolic pozostających w sąsiedztwie otrzewnej. Ustalenie tej przyczyny zapalenia otrzewnej może powodować trudności w rozpoznaniu o ile pacjent nie jest w stanie udzielić wyczerpującego wywiadu chorobowego.

Zapalenie otrzewnej może mieć również swój związek z chorobami dróg żółciowych i wątroby. Przyczyną w tym wypadku bywa ropień wątroby, martwica lub przedziurawienie pęcherzyka żółciowego, wskutek jego długotrwałego zapalenia. Stan zapalny pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza powikłany obecnością kamieni, doprowadza po pewnym czasie do "przetarcia" się ściany pęcherzyka i wydostania do jamy otrzewnej zarówno żółci jak i kamieni. Zawartość pęcherzyka powoduje bardzo groźną postać tzw. żółciowego zapalenia otrzewnej.

Następną przyczyną zapalenia otrzewnej jest zapalenie trzustki. W szczególności ostra martwica trzustki powoduje bardzo burzliwy i stanowiący zagrożenie życia typu zapalenia otrzewnej. Zapalenie otrzewnej może mieć związek z chorobami narządu rodnego kobiety. Należy tu wymienić ostre zapalenie jajowodów, przedziurawienie macicy lub jej pęknięcie.

Choroby narządu moczowego (stany zapalne nerek i moczowodów, owrzodzenia pęcherza moczowego) lub uszkodzenie pęcherza moczowego stanowią moment wyjściowy dla zapalenia otrzewnej. Ropień okołonerkowy, ropne zapalenie węzłów chłonnych, ropnie śledziony i jej uszkodzenia w wyniku ran stanowią również jedną z przyczyn zapalenia otrzewnej. Ta grupa zapaleń otrzewnej sprawia często kłopoty rozpoznawcze jeśli nie ma się na uwadze tej przyczyny.

Każda operacja na jelitach, a najczęściej wycięcie jelita (resekcja), jest obarczone dużym prawdopodobieństwem wystąpienia zapalenia otrzewnej.

Najgroźniejsze postacie zapalenia otrzewnej powstają przy uszkodzeniu jelita grubego w jego końcowym odcinku (bakterie, masy kałowe). Bakterie, które się tam znajdują nie potrzebują do swego rozwoju tlenu są to tzw. bakterie beztlenowe. Również zapalenia otrzewnej powstałe w wyniku niedrożności jelitowej powodują typ zapalenia otrzewnej bardzo niebezpiecznego z powodu nagromadzenia się w niedrożnym jelicie bardzo wielkich ilości bakterii. Zapalenie otrzewnej bakteryjne, powstałe z przyczyny wywodzącej się z przewodu pokarmowego jest w przeważającej części zachorowań powodowane wieloma gatunkami bakterii. Obraz jego jest łagodniejszy, jeżeli gatunków bakterii jest mniej lub rzadziej gdy są one jednego gatunku. Otrzewna, z uwagi na jej normalną funkcję w organizmie jest zdolna sama pokonać zakażenie bakteryjne, jednak pod warunkiem, że nie przedostało się do niej zbyt wiele bakterii oraz gdy nie ma stałego dopływu nowych, agresywnych bakterii chorobotwórczych. Łatwiej bowiem zapalenie otrzewnej rozwija się, gdy istnieje stałe źródło zakażenia lub gdy siły obronne otrzewnej są z różnych przyczyn zmniejszone.

Objawy zapalenia otrzewnej

Zapalenie otrzewnej ma kilka faz następujących po sobie.

• Pierwsza z nich trwa od chwili wtargnięcia bakterii do jamy otrzewnej do 24 godzin. Okres ten może nie powodować objawów zewnętrznych, może zakończyć się całkowitym wyzdrowieniem lub przejść w fazę następną.
• Drugi okres zależny od ilości bakterii i sił obronnych ustroju, trwa od 24 godzin do trzech dni. Cechą jego jest stopniowe namnażanie się bakterii i narastanie ilości wytwarzanych przez nie toksyn (jadów bakteryjnych). Również i ten okres może się zakończyć wyzdrowieniem lub przejść w okres trzeci.
• Okres trzeci zaczyna się wraz z wytwarzaniem się tzw. ciał toksycznych (trujących), które powstają w otrzewnej w wyniku wtargnięcia do niej i namnożenia bakterii, powodując ogólne objawy zatrucia całego organizmu, wraz z bardzo dramatycznymi objawami zewnętrznymi.

Objawami rozwijającego się zapalenia otrzewnej jest ból, początkowo ściśle umiejscowiony nad narządem, którego dotyczy pierwotna przyczyna choroby (np. w prawej dolnej partii brzucha przy zapaleniu wyrostka robaczkowego). Ból ten powoli obejmuje całą jamę brzuszną. Jego charakter w dużej mierze zależy od przyczyny wyjściowej, z której rozwija się zapalenie otrzewnej. Bólowi najczęściej towarzyszą wymioty lub nudności. Nudności stawiamy na równorzędnym miejscu z wymiotami. Tłumaczy to się tym, że u różnych osób próg pobudliwości jest inny. Czas wystąpienia wymiotów od chwili zaistnienia bólu jest ważnym czynnikiem umożliwiającym wykrycie przyczyny np. w chorobach trzustki wymioty występują wcześnie a w pękniętym wrzodzie żołądka bardzo późno, lub nie ma ich w ogóle.

Rozwojowi zapalenia otrzewnej towarzyszy zatrzymanie gazów i stolca. Jedynie w zapaleniu otrzewnej miedniczej (np. przy zapalenie narządów rodnych) może wystąpić biegunka.Twarz chorego przybiera charakterystyczny cierpiący wyraz z wyostrzonymi rysami twarzy. Chory unika zmiany pozycji ciała, stara się leżeć spokojnie często zginając przy tym kolana, w celu zmniejszenia napięcia mięśni jamy brzusznej. Tętno początkowo prawidłowe w rozwoju choroby przyspiesza, ażeby po pewnym czasie trwania choroby stać się słabo wypełnionym. Język chorego jest suchy i matowy, często o zabarwieniu brunatnym.

Uwagi ogólne dla pacjentów

W wypadku bólów brzucha mogących być powodem zapalenia otrzewnej należy:

• Nie podawać choremu środków przeczyszczających
• Nie podawać leków przeciwbólowych, gdyż podane leki mogą na krótko ból zmniejszyć lub wyeliminować go zupełnie, powodując tym samym złudną poprawę stanu chorego i odwleczenie czasu właściwego leczenia.
• Nie stosować rozgrzewających kompresów. Dopuszczalne jest zastosowanie kompresu chłodnego tzw." wysychającego".

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej

Rozpoznanie zapalenia otrzewnej uzyskuje sie na podstawie charakterystycznego przebiegu choroby, badania lekarskiego i badań laboratoryjnych.

Przyciśnięcie brzucha ręką i gwałtowne jej oderwanie wywołuje ostry ból. Podnosi się również temperatura ciała jednak po dłuższym trwaniu choroby ulega obniżeniu. Temperatura ciała w zapaleniu otrzewnej jest rzędu 38-39°C.

Badania laboratoryjne wykazują podwyższenie ilości krwinek białych przekraczające zwykle 10 000. U osób starych i wyniszczonych może nie występować wzrost liczby leukocytów z uwagi na zmniejszenie ich sił obronnych. Jako badanie dodatkowe w przypadku zapalenia otrzewnej, wykonywane jest zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, tzn. bez podawania środków kontrastujących oraz zdjęcie klatki piersiowej jak również badanie krwi i moczu. Pomocne w diagnostyce zwłaszcza zapalenia otrzewnej krwiopochodnego jest badanie krwi pod kątem zawartych w niej bakterii. Badanie to pozwala na określenie gatunku bakterii i ich wrażliwości na antybiotyki.

Leczenie zapalenia otrzewnej

Zapalenie otrzewnej jest następstwem choroby lub uszkodzenia jednego, względnie kilku narządów leżących w jamie brzusznej. Stąd też leczenie zapalenia otrzewnej polega zasadniczo na leczeniu operacyjnym, które ma na celu usunięcie ogniska zakażenia wywołującego zapalenie otrzewnej. Możliwie szybkie przeprowadzenie zabiegu operacyjnego jest jedynym i najwłaściwszym leczeniem. Zabieg operacyjny może być odroczony jedynie w przypadku gdy potrzebny jest czas na podanie pacjentowi leków i płynów dożylnie w celu poprawienia jego stanu ogólnego. Zwykle podaje się w tym celu leki poprawiające stan krążenia i wydolność oddechową pacjenta, jak również dożylnie odpowiednie płyny (po ustaleniu konkretnych potrzeb chorego). Stwarza się w ten sposób korzystniejsze warunki podczas zabiegu operacyjnego oraz po jego wykonaniu w znacznym stopniu polepszając przebieg procesu zdrowienia.

Powikłania zapalenia otrzewnej

Powikłaniami przebytego zapalenia otrzewnej mogą być:

• zrosty wewnątrzotrzewnowe (nieprawidłowe trwałe połączenia pomiędzy dwoma zmienionymi zapalnie obszarami powierzchni otrzewnej, czasem podobne trwałe zespolenie może powstać między otrzewną a jelitem).
• nawracające niedrożności jelitowe - mają ścisły związek z opisanymi wyżej zrostami. Zrosty bowiem doprowadzają do zamknięcia możliwości przesuwania się treści jelitowej. Następuje to wskutek tego, że jelito może się okręcić lub zacisnąć wokół zrostu, tracąc swoją drożność tj.możliwość przesuwania się treści jelitowej
• ropnie wewnątrzotrzewnowe i podprzeponowe - są zamkniętymi zbiornikami ropy. Odgraniczonymi od reszty otrzewnej poprzez zrosty. Przebicia ich mogą być punktem wyjścia do ponownego zapalenia otrzewnej.

Zapobieganie powikłaniom zapalenia otrzewnej

Powikłaniom tym można w znacznym stopniu zapobiegać poprzez przeprowadzenie celowej i wczesnej operacji. Operacji celowej tzn. przeprowadzonej w wyniku wczesnego i prawidłowego rozpoznania. Powikłaniom zapobiega również działanie wspomagające zwalczanie zakażenia poprzez stosowanie antybiotyków i podnoszenie możliwości obronnych organizmu (np. dożylna podanie krwi i osocza). Środki którymi dysponuje chirurg w celu zapobiegania powikłaniom zapalenia otrzewnej to:

• Zależne od sytuacji zastosowanie drenażu jamy brzusznej  po wykonaniu zabiegu operacyjnego.
  
• Zwalczanie wynikających z zapalenia otrzewnej szkodliwych zaburzeń ogólnych i miejscowych (zaburzeń układu krążenia i układu oddechowego).
• Celowana antybiotykoterapia (oznacza to działanie oparte na uprzednim rozpoznaniu gatunku bakterii i ustaleniu ich wrażliwości na antybiotyk, który ma się zamiar zastosować u pacjenta).
• Uzupełnienie zaburzeń wynikających z niedoboru płynów i białka w organizmie oraz elektrolitów takich jak sód, potas, magnez (wyrównywanie ich regulują odrębne zasady).
• Nauczenie chorego możliwości głębokiego oddychania z udziałem przepony celem zapobiegania powikłaniom płucnym.
• Wykonywanie przez chorego czynnych ruchów kończynami a szczególnie na wykonywania częstego ruchu zginania stopy, jak gdyby w marszu po wstawionej desce do łóżka, a wszystko to w celu zapobiegania rozwojowi zakrzepicy kończyn dolnych.