Rak trzustki

Spis treści

1. Czynniki ryzyka raka trzustki
2. Patogeneza raka trzustki
3. Klasyfikacja histologiczna raka trzustki
4. Klasyfikacja TNM raka trzustki
5. Objawy raka trzustki
6. Rozpoznanie raka trzustki
7. Leczenie raka trzustki
8. Rokowanie w przypadku raka trzustki

Rak trzustki stanowi około 3% wszystkich nowotworów złośliwych u człowieka i jest po raku okrężnicy i raku żołądka trzecim co do częstości guzem przewodu pokarmowego. Częstość zachorowania na raka trzustki wzrasta wraz z wiekiem i większość z nich (około 80%) obserwuje się pomiędzy 60 i 80 rokiem życia. Nowotwór częściej stwierdza się u mężczyzn niż u kobiet przy czym u mężczyzn guz częściej jest zlokalizowany w głowie trzustki natomiast u kobiet w trzonie i ogonie. 

Czynniki ryzyka raka trzustki

Etiologia rak trzustki nie jest znana, natomiast znanych jest wiele czynników wpływających na powstanie tego schorzenia.

Sądzi się że niektóre choroby mogą być związane z ryzykiem zachorowania na raka trzustki jakkolwiek brak dowodów na taką zależność. Czynnikami ryzyka zwiększającymi prawdopodobieństwo rozwoju raka trzustki jest:

• cukrzyca
• przewlekłe zapalenie trzustki
• niedokwaśność soku żołądkowego w wyniku przebytego leczenie chirurgicznego choroby wrzodowej.
• paleniem tytoniu - ryzyko zachorowania wzrasta wraz z ilością wypalanych papierosów natomiast maleje po zaprzestaniu palenia tytoniu
• nadmierne spożywanie mięsa, węglowodanów i tłuszczów pochodzenia zwierzęcego zawierających nasycone kwasy tłuszczowe
• narażenie na kontakt z pestycydami, chlorkami metylenu, etylu dwuchlorkiem etylu, chlorhydryny, etylenu i propylenu, beta naftylaminą, benzydyną a także DDT.

Spożywanie alkoholu nie zwiększa ryzyka zachorowania na raka trzustki a nawet są doniesienia o ochronnym wpływie wina.

Elementami diety chroniącej przed rakiem trzustki uznaje się pokarmy zawierające dużo błonnika, witaminę C i inne antyoksydanty a także wielonienasycone kwasy tłuszczowe (ryby, naturalne oleje roślinne ).

Patogeneza raka trzustki

Rak trzustki uważa się za chorobę uwarunkowaną genetycznie, spowodowaną mutacją genów supresorowych, onkogów oraz genów mutatorowych.

Utrata właściwości genów supresorowych (P16 w chromosomie 9p, p53 w chromosomie 17p, DPC4 w chromosomie 18q, BRCA2 ), których głównym zadaniem jest ograniczanie proliferacji komórkowej powoduje niestabilność genetyczną i zwiększony, niekontrolowany rozrost komórkowy.

Utrata właściwości onkogenów (K-ras), których głównym zadaniem jest pobudzania genów mutatorowych do naprawy pomyłek jakie mogą wystąpić w czasie replikacji DNA powoduje zmniejszenie szybkości naprawy mutacji w genach.

Utrata właściwości genów mutatorowych, których głównym zadaniem jest naprawa mutacji w genach powoduje wypadnięcie zdolności do naprawiania uszkodzonych fragmentów DNA.

Klasyfikacja histologiczna raka trzustki

Najczęstszą postacią raka trzustki jest gruczolakorak umiejscowiony najczęściej w głowie trzustki stanowiący około 70% przypadków. U 90% chorych rak ten rozwija się z nabłonka małych przewodów trzustkowych (gruczolakorak przewodowy) a u 10% z nabłonka pęcherzyków trzustkowych (gruczolakorak pęcherzykowy).

Znacznie rzadziej występują rak onkocytarny, jasnokomórkowy, sygnetowatokomórkowy, śluzotwórczy, płaskonabłonkowy oraz mięsaki, chłoniaki i pancreatoblastoma (najczęstszy nowotwów trzustki u dzieci).

Klasyfikacja TNM raka trzustki

Cecha T ( guz pierwotny)

• Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
• T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
• T1 - guz ograniczony do trzustki do 2 cm średnicy
• T2 - guz ograniczony do trzustki powyżej 2 cm średnicy
• T3 - guz przez ciągłość nacieka: dwunastnicę, przewód żółciowy wspólny, tkanki okołotrzustkowe
• T4 - guz nacieka przez ciągłość: żołądek, śledzionę, jelito grube, sąsiadujące pnie naczyniowe

Cecha N (okoliczne węzły chłonne)

• Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
• N0 - nie stwierdza się przerzutów nowotworowych w okolicznych węzłach chłonnych
• N1 - stwierdza się przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych
  - N1a - przerzut w pojedynczym regionalnym węźle chłonnym
  - N1b - przerzuty w licznych regionalnych węzłach chłonnych

Cecha M (przerzuty odległe)

• Mx - nie można ocenić przerzutów odległych
• M0 - brak przerzutów odległych
• M1 - obecne przerzuty odległe

Objawy raka trzustki

Rak trzustki najczęściej umiejscawia się w głowie trzustki i klinicznie jest trudny do odróżnienia od raka przewodu żółciowego wspólnego i raka brodawki większej dwunastnicy tzw. Brodawki Vatera (miejsce ujścia przewodu żółciowego wspólnego powstałego z przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu pęcherzyka żółciowego do dwunastnicy). W wszystkich tych nowotworach wiodącym objawem jest bezbolesna żółtaczka. Powstaje ona w wyniku mechanicznego zamknięcia drogi odpływu żółci i charakteryzuje się wysokimi wartościami stężenia bilirubiny (18-25 mg%) podczas gdy w kamicy pęcherzyka żółciowego stężenie bilirubiny zazwyczaj nie przekracza 10 mg%.

Dla raka trzustki bardzo charakterystyczne są objawy zwany zespołem Courvoisiera na który składa się:

• żółtaczka
• wyczuwalny, niebolesny pęcherzyk żółciowy

Obok żółtaczki następstwem zamknięcia drogi odpływu żółci są:

• jasne, odbarwione stolce
• ciemny mocz
• świąd skóry

Powyższym objawom towarzyszą:

• bóle brzucha
• utrata masy ciała
• nudności
• wymioty
• biegunki lub/i zaparcia
• gorączka
• niedokrwistość
• zapalenie trzustki
• cukrzyca
• zakrzepica (wędrujące zakrzepowe zapalenie żył)

Zdarza się jednak, że żółtaczka nie występuje co zdarza się głównie w nowotworach umiejscowionych w trzonie lub ogonie trzustki. W tych sytuacjach głównym objawem bywają bóle nadbrzusza promieniujące często do pleców.

Rozpoznanie raka trzustki

Trzustka jest narządem niedostępnym badaniem przez dotyk i dlatego rak tego narządu jest rozpoznawany zazwyczaj bardzo późno, kiedy nowotwór nacieka sąsiednie narządy i powoduje wystąpienie żółtaczki.

Rozpoznanie raka trzustki należy potwierdzić wykonując:

• ultrasonografia jamy brzusznej
• tomografię komputerową
• endoskopowa pancreatocholangiografia wsteczna -EPCW

Połączenie tych trzech metod diagnostycznych pozwala na rozpoznanie około 90% przypadków raka trzustki. Należy pamiętać, że około 10% przypadków udaje się wykryć dopiero podczas operacji.

W rozpoznaniu raka trzustki mogą być ponadto użyteczne następujące badania:

• rtg żołądka i dwunastnicy
• przezskórna aspiracyjna cytologiczna biopsja cienkoigłowa (BAC) z pobraniem materiału do badania histologicznego
• laparoskopia z biopsją i ultrasonografia laparoskopowa
• rezonans magnetyczny - MRI
• endoskopowa ultrasonografia - EUS
• ultrasonografia przez żyłę wrotną - IPEUS
• ulrasonografia przez przewód trzustkowy - IDUS

Leczenie raka trzustki

Leczenie raka trzustki polega na wykonaniu radykalnego zabiegu operacyjnego. Resekcja guza we wczesnym stadium zaawansowania stwierdzanym u 10-20% chorych nadal stanowi jedyną szansę wyleczenia. Najczęściej operacja polega na

• wycięciu głowy trzustki z dwunastnicą (pancreatoduodenectomia)
• częściowym obwodowym wycięciu trzustki (lewostronna pankreatektomia, pancreatectomia subtotalis)
• całkowitym wycięciu trzustki z dwunastnicą (pancreatectomia totalis)

Rak trzustki najczęściej rozpoznawany jest zbyt późno co umożliwia wykonanie jedynie zabiegów paliatywnych. Polegają one na endoskopowym utrzymywaniu otwarcia przewodu żółciowego wspólnego albo na wykonaniu zespolenia żółciowo-pokarmowego.

Można również stosować radioterapię albo chemioterapię.

Rokowanie w przypadku raka trzustki

5-letnie przeżycie po resekcjach leczniczych - 15% - 25%
Średnio 11 miesięcy po resekcjach paliatywnych

Średnio 6 miesięcy po zabiegach paliatywnych (zespolenia omijające).