Rak tarczycy

Spis treści

1. Przyczyny raka tarczycy
2. Objawy raka tarczycy
3. Charakterystyka kliniczna raka tarczycy
4. Klasyfikacja TNM raka tarczycy
5. Rozpoznanie raka tarczycy
6. Leczenie raka tarczycy

Rak tarczycy (carcinoma glandulae thyroidae) stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych i jest najczęstszym nowotworem złośliwym układu endokrynnego. Pozostałe nowotwory tarczycy to nowotwory pochodzenia nienabłonkowego takie jak mięsak, chłoniak, włókniakomięsak i nowotwory przerzutowe. Rak tarczycy występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Kobiety zapadają na raka tarczycy 3-5 razy częściej niż mężczyźni. W Polsce około 80% pacjentek to kobiety. Istnieje duża rozbieżność w częstości zapadania na rak tarczycy w różnych państwach i na różnych kontynentach. Wysoka zachorowalność dotyczy mieszkańców wysp Pacyfiku, środkowej Ameryki, Japonii i Azji wschodniej (Korea, Hongkong). Obserwuje się dwa szczyty zachorowalności: w wieku 7 - 20 r.ż. oraz w wieku 40 - 65 r.ż. 

Aby uchronić się przed ryzykiem zachorowania, należy spożywać wystarczającą ilość jodu, chronić się przed nadmierną ekspozycją na promieniowanie jonizujące (niepotrzebne badania diagnostyczne), ale przede wszystkim pamiętać o częstym kontrolowaniu stanu swojego zdrowia.

Przyczyny raka tarczycy

Przyczyny występowania raków tarczycy nie są całkowicie wyjaśnione. Wśród czynników ryzyka, które najprawdopodobniej mają wpływ na powstanie raka wyróżnia się:

• niedobór jodu w diecie – częstsze występowanie raka głównie pęcherzykowego w rejonach objętych endemią wola
• nadmierna stymulacja tarczycy przez TSH
• działanie promieniowania jonizującego – zwiększenie zapadalności na raka u chorych naświetlanych na okolicę szyi czy też u osób napromieniowanych w wyniku eksplozji nuklearnej.
• czynniki genetyczne (rak rdzeniasty, raki zróżnicowane) - dużą rolę przypisuje się aktywacji onkogenów RAS, RET, MET oraz inaktywacja genów supresorowych; p53, gen Rb LOH oraz występowanie czynników wzrostowych i ich receptorów jak TSH, cytokininy, naskórkowy czynnik wzrostu EGF, czynnik wzrostu fibroblastów FGF.

Niektóre rzadkie choroby dziedziczne mogą zwiększać ryzyko zachorowania na raka tarczycy. Zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (MEN) typu 2 zwiększa ryzyko zachorowania na rdzeniastego raka tarczycy. Inne rzadkie choroby dziedziczne, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka tarczycy to:

• rodzinna polipowatość gruczolakowata jelit (FAP, inaczej zespół Gardnera),
• choroba Cowdena
• zespół mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1

Większe niż wśród zdrowych ryzyko zachorowania na raka tarczycy dotyczy również kobiet, które chorowały na raka piersi.

Objawy raka tarczycy

Następujące objawy mogą świadczyć o raku tarczycy:

• powiększenie obwodu szyi,
• problemy w przełykaniu,
• guzek w tarczycy, szczególnie jeśli szybko zwiększa swoje rozmiary, mają nierówną powierzchnię i twardą spoistość
• ciągła, uporczliwa chrypka,
• powiększone lub twarde węzły chłonne na szyi
• ból szyi, czasami promieniujący w kierunku uszu.
• uporczywy i długo trwający kaszel,

Jeśli stwierdzisz u powyższe objawy koniecznie zgłoś się do swojego lekarza. Te objawy, choć niekoniecznie świadczą o raku tarczycy, mogą być także objawem innej choroby (zapalnej lub nowotworowej, np. raka krtani) a wczesne stwierdzenie przyczyny problemu może umożliwić jego wyleczenie.

Charakterystyka kliniczna raka tarczycy

Raki tarczycy dzielone są na zróżnicowane i niezróżnicowane. Do raków zróżnicowanych stanowiących około 70% wszystkich raków gruczołu tarczowego zaliczamy rak brodawczakowaty oraz rak pęcherzykowy. Do raków niskozróżnicowanych zalicza się rak anaplastyczny. Odmienną postacią raka jest rak rdzeniasty tarczycy wywodzący się z komórek okołopęcherzykowych C gruczołu.

Rak brodawczakowaty (carcinoma papillare) powszechnie uważany za najmniej złośliwą postać stanowi 50% wszystkich raków tarczycy. Występuje głównie u dzieci i młodzieży u których charakteryzuje się powolnym przebiegiem i małą agresją. U chorych po 50 r.ż. agresja nowotworu jest większa. Rak ten jest często małym guzem i niestety w wielu przypadkach rozpoznawany jest kiedy są już przerzuty w węzłach szyjnych i podżuchwowych, do których dochodzi głównie drogą limfatyczną. Rak ten jest rakiem hormonalnie zależnym: TSH pobudza jodochwytność w obrębie guza i jego przerzutów, zaś T3 i T4 zmniejsza.

Rak pęcherzykowy (carcinoma follicularae) stanowi około 20% nowotworów złośliwych tarczycy. Występuje głównie u dorosłych przeważnie między 25 a 45 r.ż. Rak rośnie powoli nawet kilkanaście lat, najczęściej może występować w postaci guza otorbionego oraz może występować w formie inwazyjnej naciekając torebkę, miąższ i naczynia krwionośne. Rak pęcherzykowy daje przerzuty drogą krwionośną głównie do kości i płuc. Przebieg choroby i rokowanie jest gorsze niż w przypadku raka brodawczakowatego.

Rak anaplastyczny (carcinoma anaplasticum) stanowi około 10% wszystkich nowotworów tarczycy i zaliczany jest do najbardziej złośliwych nowotworów. Występuje najczęściej u chorych po 60 r.ż. choć również spotykany jest u młodszych a objawy początkowe mogą sugerować podostre zapalenie tarczycy typu Querraina. Rak ten charakteryzuje się szybkim wzrostem, nacieka sąsiednie narządy i daje bardzo wcześnie przerzuty drogami limfatycznymi do węzłów chłonnych szyi i przerzuty odległe do płuc, kości i mózgu. Rokowanie w raku anaplastycznym jest zdecydowanie złe z uwagi na znaczne, w chwili rozpoznania, zaawansowanie i brak możliwości radykalnego leczenia.

Rak rdzeniasty (carcnoma medullare) stanowi około 8% wszystkich raków tarczycy. Występuje głównie u osób po 40 r.ż., najczęściej związany jest z zespółem wielogruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej oraz z gruczolakiem przytarczyc, guzem chromochłonnym i mnogimi nerwiakami błon śluzowych określanym jako zespół MEN II. Rak rdzeniasty rośnie powoli, posiada skłonność do naciekania obu płatów tarczycy. Rak rdzeniasty daje przerzuty drogą limfatyczną do węzłów chłonnych szyi i śródpiersia oraz drogą krwionośną do płuc, wątroby i kości.

Rak rdzeniasty to nowotwór zbudowany z niskozróżnicowanych komórek okołopęcherzykowych C wydzielających kalcytonię, hormon wpływający na gospodarkę wapniowo-fosforanową. Wzrost poziomu kalcytoniny powoduje spadek stężenia Ca, co wzmaga produkcję parathormonu (PTH) przez przytarczyce. W raku rdzeniastym obserwuje się wzrost poziomu kalcytoniny powodującej spadek stężenia Ca oraz wzrost stężenia parathormonu (PTH) przez przytarczyce.

Klasyfikacja TNM raka tarczycy

Cecha T (guz pierwotny)

• Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
• T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego
• T1 - guz wielkości do 1 cm, ograniczony do miąższu tarczycy
• T2 - guz wielkości 1 - 4 cm, ograniczony do miąższu tarczycy
• T3 - guz powyżej 4 cm średnicy, ograniczony do miąższu tarczycy
• T4 - guz każdej wielkości wychodzący poza torebkę gruczołu tarczowego

Każdy stopień można podzielić na:

1. jednoogniskowy
2. wieloogniskowy

Cecha N (regionalne węzły chłonne)

• Nx - nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
• N0 - nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
• N1 - obecne przerzuty do regionalnych węzłach chłonnych
  - N1a - do węzłów szyjnych po stronie guza
  - N1b - do węzłów szyjnych po stronie przeciwnej, pośrodkowych, obustronnie oraz lub węzłów śródpiersiowych górnych

Do regionalnych węzłów chłonnych należą węzły szyjne i śródpiersiowe górne.

Cecha M (przerzuty odlełge)

• M0 - brak przerzutów odległych
• M1 - obecność przerzutów odległych

Rozpoznanie raka tarczycy

Rozpoznanie rak tarczycy zwłaszcza we wczesnym okresie jest trudne. Poza objawami klinicznymi najbardziej cenne usługi oddaje:

• scyntygrafia tarczycy,
• ultrasonografia,
• tomografia komputerowa
• biopsja aspiracyjna cienkoigłowa mogą.

Wszystkie te te metody mogą ułatwić rozpoznanie raka tarczycy przed operacją, z wyjątkiem raka pęcherzykowego.

Scyntygrafia gruczołu nasuwa podejrzenie nowotworu złośliwego w obszarze tzw. " scyntygraficznie zimnym" w około 10-25 %. Jedak również wykrycie w obrębie wola guzka gorącego lub ciepłego przy równocześnie występujących objawach klinicznych nie wyklucza obecności raka.

Ultrasonografia jest badaniem pozwalającym ocenić wielkości gruczołu tarczowego i węzły chłonne oraz stwierdzić naciekanie na narządy sąsiednie. Za pomocą USG możemy różnicować guzki scyntygraficznie zimne i odróżnić przestrzenie płynowe czyli tzw. torbiele od guzów litych. W obrazie ultrasonograficznym raki tarczycy najczęściej przedstawiają się jako guzy lite hypoechogeniczne o nierównych zarysach.

Tomografia komputerowa jest badaniem pozwalającym ocenić wielkość gruczołu tarczowego i węzły chłonne oraz stwierdzić naciekanie na narządy sąsiednie. Za pomocą TK możemy różnicować guzki scyntygraficznie zimne i odróżnić przestrzenie płynowe czyli tzw. torbiele od guzów litych.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) szczególnie pod kontrola USG posiada dużą wartość w rozpoznawaniu i różnicowaniu guzów tarczycy i pozwalana ustalenie przedoperacyjne rozpoznania. Z uwagi na charakterystyczny obraz mikroskopowy rozpoznanie raka brodawkowatego, rdzeniastego i anaplastycznego nie stanowi problemu. Jeżeli badanie cytologiczne wskazuje na rozpoznanie raka rdzeniastego, konieczne jest badanie immunopatologiczne i/lub oznaczenie kalcytoniny we krwi. Badaniem tym nie można jednak rozpoznać raka pęcherzykowego szczególnie jego postaci dojrzałej, gdyż jego obraz cytologiczny jest bardzo zbliżony do łagodnego gruczolaka pęcherzykowego.

Dodatkowo lekarz może zlecić wykonanie:

• badanie TSH dla wykluczenia zaburzeń czynnościowych tarczycy
• badanie rtg klatki piersiowej w 2 projekcjach
• badanie laryngologiczne dla oceny funkcji strun głosowych
• oznaczenie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy krwi
• innych badaniach koniecznych do oceny obecności przerzutów odległych (usg jamy brzusznej, scyntygrafia kośćca i inne badania wg wskazań)
• oznaczenia kalcytoniny i CEA w surowicy krwi przy podejrzeniu raka rdzeniastego tarczycy

Leczenie raka tarczycy

Leczenie chirurgiczne jest podstawowym sposobem postępowania w raku tarczycy. W przypadku

• jednoogniskowego raka brodawczakowatego o średnicy do 1 cm (T1a) rozpoznanego po operacyjnym wycięciu płata tarczycy z cieśnią lub po operacji subtotalnego wycięcia tarczycy,
• jednoogniskowego raka pęcherzykowego o średnicy do 1 cm (T1a), stwierdzonym po całkowitym wycięciu płata lub subtotalnym wycięciu tarczycy,

zabieg operacyjny polega na wycięciu całkowitym zajętego płata wraz z cieśnią i subtotalne usunięcie płata przeciwnego. W każdym innym stopniu zaawansowania klinicznego wykonuje się całkowite, pozatorebkowe wycięcie tarczycy. W każdym przypadku raka usuwa się również węzły chłonne. Zakres ich usunięcia zależy od stopnia zaawansowania nowotworu oraz jego typu.

Powikłania po leczeniu operacyjnym raka tarczycy:

• Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego – Po każdej operacji winno być wykonane badanie laryngologiczne dla oceny funkcji strun głosowych i wskazań do leczenia tego powikłania. W razie trwałego porażenia konieczne jest postępowanie rehabilitacyjne ewentualnie wykonanie operacji łagodzących.
• Niedoczynność przytarczyc – W okresie pooperacyjnym konieczne jest monitorowanie stężenia wapnia zjonizowanego w surowicy krwi w celu wykluczenia tego powikłania. W przypadku wystąpienia niedoczynności przytarczyc podaje się aktywne pochodne witaminy D oraz wdraża się suplementację węglanem wapnia, tak aby dostarczać co najmniej 1 g wapnia elementarnego dziennie.

Substytucja hormonalna

We wszystkich postaciach raka tarczycy po leczeniu operacyjnym celowym jest stosowanie terapii hamującej stymulujący efekt działania hormonów przysadki TSH. Po zabiegach radykalnych należy podawać chorym substytuty hormonów tarczycy z powodu jej niedoczynności. Leczenie L-tyroksyną w zróżnicowanych rakach tarczycy ma na celu uzupełnienie istniejących niedoborów hormonów tarczycy oraz zapobieganie wznowie nowotworu u chorych, u których osiągnięto remisję. Jest to również leczenie hamującym progresję raka u chorych z jawną lub resztkową chorobą nowotworową.

Chorzy na raka rdzeniastego, niskozróżnicowanego i anaplastycznego otrzymują jedynie dawki substytucyjne L-tyroksyny.

Leczenia izotopem jodu 131

Po zabiegu operacyjnym stosuje się leczenie uzupełniające jodem radioaktywnym (Jod 131), którego celem jest zniszczenie resztek tarczycy pozostałych po leczeniu operacyjnym, sterylizacja pozostałych mikroognisk raka w loży tarczycy i węzłach chłonnych szczególnie w przypadkach raka pęcherzykowego i raka brodawczakowatego.

Wskazania do leczenia jodem 131 istnieją tylko u chorych na zróżnicowane raki tarczycy, natomiast nie ma wskazań do leczenia radiojodem u chorych na raka anaplastycznego i rdzeniastego.

Leczenie radykalne wskazane jest u tych chorych na zróżnicowane raki tarczycy, u których stwierdza się obecność przerzutów odległych gromadzących jod w wystarczającym stopniu, aby dawka pochłoniętej energii miała działanie sterylizujące.

Leczenie paliatywne wskazane jest u tych chorych na zróżnicowane raki tarczycy, u których stwierdza się nieoperacyjny guz pierwotny, nieoperacyjną wznowę miejscową lub obecność przerzutów odległych gromadzących jod w stopniu niewystarczającym, aby dawka pochłoniętej energii miała działanie sterylizujące. Podawany izotop jodu może wówczas zmniejszyć objętość guza i zwolnić rozwój nowotworu, oraz złagodzić objawy choroby takie jak duszność czy dolegliwości bólowe.

Przeciwwskazania do leczenia izotopem jodu 131:

• ciąża (należy ją wykluczyć przez wykonanie testu ciążowego)
• karmienie piersią (odstęp między zakończeniem karmienia piersią i leczeniem izotopowym winien wynieść co najmniej 3 tygodnie).

Po terapii izotopem jodu antykoncepcja konieczna jest przez 12 miesięcy u kobiet i należy ją rozważyć przez 3-6 miesięcy u mężczyzn.

Przebieg leczenia izotopowego

Leczenie izotopem jodu 131 przeprowadza się najczęściej w 4-6 tygodni po wycięciu tarczycy. Pacjent w tym czasie nie może zażywać hormonów tarczycy ani leków zawierających jod.

Przeprowadzone leczenie musi być zakończone wykonaniem scyntygrafii całego ciała (tak zwanej scyntygrafii poterapeutycznej) dla oceny ognisk jodochwytnych w ciele chorego.

Teleradioterapia

Teleradioterapia na obszar szyi i śródpiersia jest wskazana:

• w niezróżnicowanym/anaplastycznym raku tarczycy
• po operacji nieradykalnej w raku zróżnicowanym, kiedy nie jest możliwa operacja wtórna ani leczenie radiojodem
• po operacji nieradykalnej w raku rdzeniastym.

W rakach zróżnicowanych operowanych radykalnie nie ma na ogół wskazań do uzupełniającej teleradioterapii.