Przewlekła niewydolność nerek
- Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek
- Objawy przewlekłej niewydolności nerek
- Rozpoznanie przewlekłej niewydolności nerek
- Leczenie przewlekłej niewydolności nerek
- Leczenie zachowawcze przewlekłej niewydolności nerek
- Leczenie nerkozastępcze przewlekłej niewydolności nerek
- Przeszczepienie nerki
Przewlekła niewydolność nerek jest to stan postępującego niszczenia struktur nerek, który stopniowo upośledza czynność nerek.
Przyczyny przewlekłej niewydolności nerek
Przewlekła niewydolność nerek może rozwinąć się w przebiegu wielu chorób pierwotnie toczących się w nerkach (np. kłębuszkowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, wielotorbielowate zwyrodnienie nerek, kamica nerkowa) lub też wtórnie niszczących nerki (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, toczeń trzewny). Zniszczenie struktury nerek jest jego nieodwracalność procesu w wyniku którego nerki nigdy nie będą pracować prawidłowo, lecz ulegną zbliznowaceniu/zanikowi.
Najczęściej przyczyną przewlekłej niewydolności nerek jest:
- nefropatia cukrzycowa do 35%
- nefropatia nadciśnieniowa - 25%
- przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek - 10%
- przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek - 10%
- nefropatia analgetyczna - około 5%
- zwyrodnienie torbielowate nerek - około 5%
Objawy przewlekłej niewydolności nerek
Przewlekła niewydolność nerek przez wiele lat może toczyć się skrycie nie wywołując żadnych objawów a u niektórych pacjentów może zostać rozpoznana przypadkowo w trakcie badań wykonanych z innych przyczyn.
Objawy przewlekłej niewydolności nerek nasilają w miarę postępu choroby a ze względu na obecność różnych objawów związanych z pogorszeniem funkcji nerek wyodrębnia się następujące okresy choroby:
- Utajona niewydolność nerek to okres, gdy funkcjonuje ponad 50% miąższu nerek. W tym okresie nie występują objawy kliniczne przewlekłej niewydolności nerek, mogą natomiast być obecne różne objawy choroby podstawowej. Wskaźniki biochemiczne czynności nerek pozostają w granicach normy, jedynie obniżony jest klirens kreatyniny (>50 ml/min), a zaburzenia zdolności zagęszczania moczu mogą przejawiać się wydalaniem większej objętości moczu i koniecznością oddawania moczu w nocy (nykturia).
- Wyrównana niewydolność nerek to okres, w którym funkcjonuje od 25 do 50% miąższu nerek. W okresie tym stopniowo rozwijają się zaburzenia gospodarki wodnej organizmu objawiające się wzmożeniem pragnienia, zwiększeniem objętości wydalanego moczu, nykturią, a u części chorych pojawia się nadciśnienie tętnicze i niedokrwistość. Badania biochemiczne czynności nerek (mocznik i kreatynina) zaczynają przekraczać normę, stopniowo wzrasta poziom fosforanów, a obniża się poziom wapnia we krwi. Klirens kreatyniny wynosi 25-50 ml/min.
- Niewyrównana niewydolność nerek to okres w któym ilość czynnego miąższu nerek spadnie poniżej 25%. W tym okresie stopniowo rozwijają się wyraźne objawy kliniczne i zaburzenia biochemiczne. Chorzy czują się osłabieni, zmęczeni, niezdolni do długotrwałego wysiłku czy koncentracji uwagi. Występują zaburzenia pamięci i snu, drażliwość, utratę łaknienia, wzmożone pragnienie, spadek masy ciała lub jej wzrost z pojawieniem się obrzęków, suchość i świąd skóry. U pacjentów pojawiają się zaburzenia widzenia, bóle kostno-stawowe, obniżony popęd płciowy, impotencja, zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, skłonność do zakażeń, niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze. W tym okresie wskaźniki biochemiczne czynności nerek znacznie przekraczają normę, klirens kreatyniny spada poniżej 25 ml/min, istnieją duże zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, kwasica metaboliczna i niedokrwistość.
- Mocznica (schyłkowa niewydolność nerek) to ostatni etap niewyrównanej niewydolności nerek, w którym funkcjonujące kilka procent miąższu nerek. W okresie tym pojawiają się liczne objawy kliniczne zagrażające życiu i konieczne staje się wdrożenie leczenia nerkozastępczego.
Rozpoznanie przewlekłej niewydolności nerek
W praktyce w diagnostyce i monitorowaniu przebiegu przewlekłej niewydolności nerek określa się następujące parametry:
- biochemiczne wskaźniki czynności nerek:
Mocznik jest związkiem powstającym w trakcie metabolizmu białek, wydalanym z organizmu przez nerki a przy ich upośledzonej funkcji stężenie mocznika w surowicy wzrasta. Poziom mocznika zależy od diety i metabolizmu białka w organizmie a wszelkie stany nasilające metabolizm białek lub też zbyt duża ilość spożywanego białka mogą wywoływać wzrost jego stężenia.
Kreatynina jest produktem metabolizmu białek mięśni zależym tylko od masy mięśniowej i pracy mięśni. - zdolność nerek do oczyszczania krwi z kreatyniny (klirens endogennej kreatyniny) jest bardzo wygodnym parametrem w rozpoznawaniu i monitorowaniu niewydolności nerek. -
- stężenie jonów we krwi: sód, potas, wapń i fosfor
- morfologię krwi - wraz z postępem niewydolności nerek u pacjentów pojawia się niedokrwistość.
- równowagę kwasowo-zasadow
Leczenie przewlekłej niewydolności nerek
Leczenie przewlekłej niewydolności nerek zależy od stopnia jej zaawansowania. Przy mniejszym uszkodzeniu nerek stosuje się odpowiednio dobrane leczenie zachowawcze dietetyczno-farmakologiczne, natomiast mocznica wymaga zastosowania tzw. leczenia nerkozastępczego.
Leczenie zachowawcze przewlekłej niewydolności nerek
Leczenie zachowawcze zapobiega dalszemu postępowi choroby oraz zmniejsza dolegliwości. Rodzaj leczenia jest uzależniony od pierwotnej przyczyny przewlekłej niewydolności nerek oraz występowania chorób towarzyszących.
Leczenie dietetyczne:
- płyny - W początkowym okresie przewlekłej niewydolności nerek, kiedy nerki nie są w stanie właściwie zagęszczać moczu a pacjent wydala jego duże ilości, należy uzupełniać płyny, aby nie dopuścić do odwodnienia organizmu, natomiast w zaawansowanej przewlekłej niewydolności nerek istnieje tendencja do zatrzymywania wody w organizmie i tworzenia się obrzęków. W tym okresie konieczne jest odpowiednie zmniejszenie spożycia wody i odpowiednie leczenie moczopędne. W postępowaniu ważne jest prowadzenie bilansu wodnego, oraz stałe kontrola wagi ciała.
- sól kuchenna - We wczesnym okresie przewlekłej niewydolności nerek wskazane jest ograniczenie spożycia sodu, który sprzyjaja zatrzymywaniu wody w organizmie oraz powstawaniu nadciśnienia tętniczego i obrzęków. Stąd już
- potas - Określanie stężenia potasu i korygowanie jego stężenia przez zmianę diety lub stosowanie odpowiednich leków jest podstawowym postępowaniem u pacjentów z przewlekłej niewydolności nerek. Zarówno zbyt duże jak też zbyt małe stężenie potasu we krwi może wywoływać niebezpieczne zaburzenia pracy serca i mięśni, a ponieważ potas wydala się przede wszystkim z moczem, zmniejszenie wydalania moczu w późniejszych okresach przewlekłej niewydolności nerek może powodować zagrażający życiu wzrost potasu we krwi.
- wapń i fosfor - Ograniczenie spożycia fosforu oraz uzupełnianie niedoborów wapnia są podstawą wyrównywania zaburzeń tych jonów. We wczesnym okresie przewlekłej niewydolności nerek nerki tracą zdolność do usuwania fosforu z organizmu i zwiększa się jego stężenie we krwi. Dochodzi do zaburzenia równowagi gospodarki wapniowo-fosforanowej a wysoki poziom fosforanów jest przyczyną uporczywego świądu. Oprócz właściwej diety zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej koryguje się odpowiednimi lekami.
- białko - Ograniczenie białka w diecie jest podstawowym ograniczeniem dietetycznym u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek. Dieta uboga w białko zmniejsza nasilenie objawów a także spowalnia niszczenie miąższu nerek.
Leczenie farmakologiczne obejmuje:
- kontrolę nadciśnienia tętniczeo
- leczenie zakażeń i innych chorób współistniejących
- leczenie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej: stosowane są preparaty wapnia, stosowanie związków wiążące fosforany w surowicy zapobiegające wchłanianiu ich do krwi oraz preparaty witaminy D ułatwiające wchłanianie i wykorzystanie wapnia w organizmie.
- leczenie niedokrwistości za pomocą hormonu erytropoetyny.
Ważne jest również unikanie leków działających toksycznie na nerki (nefrotoksycznych), które mogą pogorszyć upośledzone funkcjonowanie nerek.
Leczenie nerkozastępcze przewlekłej niewydolności nerek
W ostatnim etapie rozwoju przewlekłej niewydolności nerek, kiedy funkcja czynnego miąższu nerek nie zabezpiecza funkcjonowania organizmu konieczne jest zastąpienie czynności niewydolnych nerek. Uzyskuje się to poprzez zastosowanie dializoterapii czyli zastępowania czynności ludzkich nerek przy pomocy aparatury:
- Hemodializa to metoda polegająca na oczyszczeniu krwi pacjenta z nagromadzonych produktów przemiany materii przy użyciu aparatu do hemodializy (sztuczna nerka).
- Dializa otrzewnowa to metoda polegająca na oczyszczeniu krwi pacjenta z nagromadzonych produktów przemiany materii z wykorzystaniem wyściółki jamy otrzewnej pełniącej funkcję półprzepuszczalnej błoy.
Przeszczepienie nerki
Przeszczepienie nerki jest kolejną metodą leczenia schyłkowej niewydolności nerek. Nerka pobrana od innego człowieka (dawcy) zostaje wszczepiona choremu ze schyłkową niewydolnością nerek (biorcy) w okolicę prawego lub lewego talerza biodrowego, połączona z naczyniami krwionośnymi i pęcherzem moczowym. Podejmując funkcję w obcym organizmie może na wiele lat uchronić biorcę przez koniecznością dializ. Jedna nerka wystarczy do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Nerka ta może zostać pobrana od spokrewnionego dawcy żyjącego (tzw. przeszczep rodzinny) lub od obcego dawcy, u którego stwierdzono nieodwracalne uszkodzenie mózgu (śmierć mózgu).
Utrzymanie funkcjonowania przeszczepionej nerki jest możliwe poprzez stałę przyjmowanie leków immunosupresyjnych, które nie pozwalają na odrzucenie przeszczpu.