Przewlekła białaczka limfatyczna

Spis treści

1. Przyczyny przewlekłej białaczki limfatycznej
2. Objawy przewlekłej białaczki limfatycznej
3. Rozpoznanie przewlekłej białaczki limfatycznej
4. Leczenie przewlekłej białaczki limfatycznej
5. Przeszczepienie szpiku

Białaczka jest to złośliwy nowotwór komórek hematopoetycznych powstający w następstwie układowego, rozsianego i autonominczego rozrostu jednego klonu leukocytów oraz wysiewu ze szpiku do krwi nowotworowo zmienionych, niedojrzałych komórek blastycznych tzw. blastów.

Termin „leukemia" (białaczka) zaczerpnięty z języka greckiego ("leukos" znaczy biały a „haima" - krew) oznacza "białą krew" i odnosi się do koloru krwi u chorych z dużą zawartością leukocytów.

Główne formy białaczki są dzielone na cztery kategorie: szpikową i limfocytarną w zależności od typu komórek wciągniętych w proces chorobowy, a każda z nich ma formę ostrą i przewlekłą. Tak więc wyróżniamy cztery główne typy białaczek:

• ostra białaczka szpikowa (AML)
  
• przewlekła białaczka szpikowa (CML)
  
• ostra białaczka limfocytarna (ALL)
  
• przewlekła białaczka limfocytarna (CLL)

Przewlekła białaczka limfatyczna (CLL) jest wynikiem nabytych (nie dziedzicznych) uszkodzeń DNA w jednej z komórek stem w szpiku. Przy urodzeniu uszkodzenie nie jest obecne. Efektem tego uszkodzenia jest niekontrolowany wzrost limfocytów w szpiku, co nieodmiennie prowadzi do wzrostu liczby limfocytów we krwi. Komórki białaczkowe gromadzące się w szpiku w przebiegu przewlekłej białaczki limfocytowej nie upośledzają produkcji prawidłowych krwinek tak bardzo jak w ostrej białaczce limfocytowej, dlatego przebieg przewlekłej białaczki limfocytowej w jej początkowym przebiegu jest łagodniejszy.

Choroba jest rzadko spotykana u ludzi poniżej 45 roku życia. W momencie diagnozy 95% pacjentów jest w wieku powyżej 50 lat i ilość ta dramatycznie wzrasta wraz z wiekiem.

Przyczyny przewlekłej białaczki limfatycznej

Przewlekła białaczka limfatyczna nie jest związana z dużymi dawkami promieniowania lub ekspozycją na benzen. Pewną rolę mogą odgrywać czynniki genetyczne, bowiem krewni pierwszego stopnia chorych pacjentów mają trzykrotnie większe prawdopodobieństwo na zachorowanie na tę chorobę niż pozostali ludzie.

Objawy przewlekłej białaczki limfatycznej

Przewlekła białaczka limfatyczna rozwija się zwykle stopniowo. Pacjenci łatwiej się męczą, odczuwają duszność w czasie wysiłku fizycznego, następuje spadek wagi. Częściej występują u nich infekcje skóry, płuc, nerek i innych narządów. Choroba najczęściej jest rozpoznawana przypadkowo, poprzez nieprawidłowe wyniki testów krwi w czasie rutynowych badań lub podczas kontroli lekarskich z innych przyczyn. Wynik podwyższonej ilości białych krwinek jest najczęstszą przyczyną prowadzącą lekarza do potwierdzenia diagnozy przewlekłej białaczki limfatycznej. Te ogromne ilości białaczkowych limfocytów (białych krwinek) mogą gromadzić się w układzie limfatycznym, co może prowadzić do powiększenia węzłów chłonnych.

Niektórzy pacjenci z przewlekłą białaczką limfatyczną mają bardzo niewielkie zmiany we krwi: nieznacznie podwyższony poziom limfocytów, niewielki spadek lub prawidłowy poziom czerwonych krwinek, prawidłowe białe krwinki i płytki. Stan zdrowia tych pacjentów może pozostać stabilny przez względnie długi okres (lata). Pacjenci z tymi niewielkimi zmianami we krwi mają niewielkie związane z tym problemy, takie jak zwiększona zapadalność na infekcje. Pacjenci ci zwykle nie wymagaj ą leczenia.

Rozpoznanie przewlekłej białaczki limfatycznej

Aby rozpoznać chorobę przeprowadza się badania krwi i w większości przypadków również szpiku. Liczba białych krwinek we krwi jest podwyższona a badanie szpiku kostnego może ukazać znaczny wzrost w proporcji limfocytów, czemu często towarzyszy spadek innych komórek szpikowych.

Niska liczba płytek i czerwonych krwinek (anemia) może być zaznaczona, ale w początkowym okresie choroby są one tylko delikatnie obniżone.

W celu określenia istnienia zaburzeń chromosomalnych wykonuje się badanie cytogenetyczne.

W rozpoznaniu choroby celowe jest określenie immunofenotypu limfocytów w krwi i szpiku. W zależności od umiejscowienia w szeregu rozwojowym limfocytów, w którym nastąpiła złośliwa transformacja, komórki białaczkowe mogą być komórkami B, T lub NK. Większość pacjentów choruje na białaczkę B-komórkową. Podtyp NK lub T-komórkowy występuje znacznie rzadziej. Choroba o typie komórek T, nazywana przewlekłą białaczką limfatyczną T-komórkową atakuje głównie skórę, ośrodkowy układ nerwowy i węzły chłonne.

Innym bardzo istotnym wykonywanym testem jest oznaczanie stężenia gamma globulin (immunoglobulin) we krwi. Immunoglobuliny są białkami zwanymi przeciwciałami, które u zdrowych ludzi produkowane są przez limfocyty B w celu ochrony przed infekcjami. Białaczkowe limfocyty B nie produkują ochronnych przeciwciał w sposób efektywny. Równocześnie, limfocyty białaczkowe hamują tę funkcję u pozostałych zdrowych limfocytów. Ta niezdolność do efektywnego wytwarzania przeciwciał, powoduje podatność do zapadania na infekcje u pacjentów z CLL.

Leczenie przewlekłej białaczki limfatycznej

Przewlekła białaczka limfatyczna jest jedynym typem białaczki, który jest stabilny i nie upośledza jakości życia pacjentów przez długi okres czasu bez leczenia. Chorzy nie leczeni są okresowo dokładnie badani, aby mieć pewność, że choroba nie postępuje.

Klasyfikacja używana do leczenia pacjentów z CLL nazywana jest 'stagingiem'. Do każdego pacjenta przydziela się odpowiedni stopień zaawansowania choroby, co pozwala na oszacowanie jej postępu i dobranie odpowiedniego sposobu leczenia. Najczęściej używa się klasyfikacji Rai lub Bineta, które obejmują:

• podwyższenie liczby limfocytów we krwi i szpiku,
• powiększenie węzłów chłonnych i ich rozmieszczenie,
• stopień anemii
• rozmiar spadku płytek we krwi

Pacjenci z bardziej zaawansowaną chorobą (wyższe numery w klasyfikacji) są zwykle leczeni przy pomocy chemioterapii. W razie nieskuteczności chemioterapii wykonuje się przeszczep szpiku.

Leczenie napromienianiem używane jest czasem w celu zmniejszenia znacznie powiększonych węzłów chłonnych lub węzłów chłonnych, które zakłócają funkcje sąsiadujących narządów (np. drogi wyprowadzające nerek - moczowody, czy przewód pokarmowy). U niektórych pacjentów z CLL chirurgiczne usunięcie śledziony (splenektomia) może polepszyć wyniki badań krwi. Limfocyty białaczkowe mogą gromadzić się w śledzionie, co staje się przykre dla pacjenta i w związku z tym wymaga interwencji chirurgicznej (splenektomii).

Leczenie wspomagające obejmuje podawanie czynników wzrostu (cytokin), co może podnieść wartości badań laboratoryjnych krwi. Podanie tego typu substancji może pozwolić na zastosowanie większych dawek chemioterapii.

Przeszczepienie szpiku

Przygotowanie do transplantacji chorego wymaga przede wszystkim osiągnięcia remisji czyli zmniejszenia masy guza nowotworowego tj.liczby komórek nowotworowych z jednoczesnym powrotem dobrego ogólnego samopoczucia z dowodami prawidłowej pracy szpiku.

Przeszczepianie szpiku jest bardzo złożoną procedurą wymagającą współpracy wielu specjalistów, a sam zabieg odbywa się w wyspecjalizowanych ośrodkach, posiadających specjalne wyposażone sale, w których wykonuje się leczenie przeszczepem szpiku.

Co takiego zawiera szpik kostny?
Szpik kostny produkując różne komórki uzupełnia bieżące straty wynikające z naturalnej śmierci komórek lub nagłych strat jak np. z powodu krwawienia, obecności przeciwciał niszczących dobre komórki krwi. Dzięki obecności w szpiku komórek macierzystych (komórek matek), które ciągle się odnawiają możliwe jest zapoczątkowywanie wszystkich linii komórkowym krwi: krwinkom białym, czerwonym i płytkom krwi. Przeszczep szpiku polega na transplantacji komórek macierzytych szpiku kostnego (rzadziej krew obwodowa i krew łożyskowa i pępowinowa) do krwi biorcy. Jeśli przeszczep pochodzi od innego człowieka mówimy, że jest to przeszczep allogeniczny, natomiast jeśli przeszczepiane są własne komórki macierzyste chorego pobrane z krwi obwodowej, krwi pępowinowej pobranej w czasie narodzin lub szpiku mówimy o przeszczepie autologicznym.

Dawcą szpiku czy komórek macierzystych uzyskanych z krwi obwodowej może być genetycznie identyczny bliźniak, lub rodzeństwo z odpowiednim układem antygenów zgodności tkankowej jednak znalezienia wśród rodzeństwa osoby chorej dawcy opowiadającego genetycznie biorcy wynosi około 25-30 %. Mała dostępność dawców pochodzących z najbliższej rodziny chorego zmusza do poszukiwania dawcy niespokrewnionego, nie pochodzącego z najbliższej rodziny ale zgodnego w zakresie antygenów zgodności tkankowej.

Komórki macierzyste uzyskane ze szpiku, czy z krwi obwodowej mogą być zamrożone, albo od razu po przygotowaniu przeszczepione choremu. Podane są one w formie kroplówki w czasie 3-4 godzin.