Przepuklina pachwinowa

Spis treści

1. Rodzaje przepuklin
2. Przyczyny powstawania przepuklin
3. Objawy przepuklin
4. Rozpoznanie przepuklin
5. Leczenie przepuklin
6. Powikłania przepukliny

Rodzaje przepuklin

Przepuklina pachwinowa należy do przepuklin brzusznych, która powstaje poprzez tworzenie się uchyłka otrzewnej i jego wypuklenie poza powłoki jamy brzusznej przez wrodzone lub nabyte otwory w ścianie jamy brzusznej (otwory te nie są widoczne na zewnątrz). Stan taki stwarza możliwość stałego bądź okresowego przemieszczania narządów jamy brzusznej poza miejsce ich prawidłowej lokalizacji. Jest to przepuklina zewnętrzna tzn. widoczna na zewnątrz. Poza nimi istnieją bowiem powstałe na drodze podobnego mechanizmu przepukliny wewnętrzne, w których nie można zaobserwować uwypuklenia zewnętrznego. Zasadą jest, że jeśli nie ma uchyłka otrzewnej nie mówimy o przepuklinie ale o wypadnięciu trzew.

Wyróżniamy przepukliny wrodzone rozwijające się na podłożu wad wrodzonych, wrodzonych nieprawidłowości w budowie ściany jamy brzusznej oraz przepukliny nabyte powstające w życiu pozapłodowym.

Przepuklina może być odprowadzana, której zawartość pod wpływem lekkiego ucisku można odprowadzić z powrotem do jamy brzusznej, lub nieodprowadzana, której zawartość nie udaje się odprowadzić z powrotem do jamy brzusznej. O nieodprowadzalności przepukliny decyduje obecność zrostów pomiędzy ścianą worka przepuklinowego a zawartością przepukliny. Zrosty te przymocowują na stałe zawartość przepukliny i ograniczają jej ruchomość. Zarówno przepuklinę odprowadzalną jak i nieodprowadzalną nazywamy wolną czyli taką, która nie powoduje zaburzeń i dolegliwości. Przeciwstawia się bowiem jej przepukliny uwięźnięte, które są wprawdzie również nieodprowadzalne, ale dodatkowo wywołują mechaniczną niedrożność jelit. Ten groźny czynnik stanowi bezwzględne wskazanie do natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

W przepuklinie odróżniamy następujące elementy składowe:

• Wrota przepukliny to szczelina (otwór) w ścianie brzucha przez który dochodzi do uwypuklenia otrzewnej wraz z zawartością.
• Kanał przepukliny stanowi drogę między tkankami jaką toruje sobie otrzewna wraz z zawartością. Nazwa przepukliny zależy od położenia jej wrót. Mówimy wówczas o przepuklinie pępkowej, udowej lub omawianej tu przepuklinie pachwinowej.
• Worek przepukliny stanowi uchyłek otrzewnej przemieszczający się przez wrota przepukliny. Kształt worka bywa rozmaity najczęściej jest wydłużony, gruszkowaty. Wielkość worka przepukliny zależy od rodzaju przepukliny i czasu jej trwania. Dlatego też istnieją worki przepuklinowe, których wielkość waha się od wielkości ziarna fasoli do w skrajnych przypadkach, wielkości głowy dorosłego człowieka co ma niejednokrotnie miejsce w przepuklinach mosznowych. Worek przepuklinowy często ulega zmianom zapalnym w następstwie rozmaitych czynników drażniących. Powodują one tworzenie się wysięku w worku. Co z kolei pociąga za sobą tworzenie się zrostów i zgrubień.
• Zawartość worka może stanowić teoretycznie każdy narząd jamy brzusznej leżący w pobliżu jej wrót a zwłaszcza taki narząd, który posiada znaczną ruchomość jak np. jelito, nierzadko wyrostek robaczkowy, mogący ulec zmianom zapalnym. Bardzo duże przepukliny zawierają w swym wnętrzu niekiedy całe jelito, wyjątkowo do przepukliny może być przemieszczony jajnik lub jajowód.

Przepukliny pachwinowe są najczęściej spotykanym rodzajem przepuklin. Występują one cztery razy częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Przyczyny powstawania przepuklin

Przyczynami wytworzenia się przepukliny są wady rozwojowe w budowie ściany jamy brzusznej oraz wzmożenie tzw. tłoczni brzusznej, która wywiera wpływ na zmianę ciśnienia śródbrzusznego. Podczas kaszlu, kichania, porodu, oddawania stolca, wysiłków fizycznych nasila się działanie tłoczni brzusznej i wrasta ciśnienie wewnątrzbrzuszne a ściana brzucha w warunkach prawidłowych opiera się siłom na nią działającym. Jednakże gdy działanie tłoczni brzusznej trwa zbyt długo i często się powtarza, w miejscach osłabienia powłok brzucha dochodzi do powstania rozstępów. Mały początkowo rozstęp powiększa się i przekształca we wrota przepukliny.

Ogólna słabość tkanek, wyrazem której bywają współistniejące płaskostopie i żylaki, stanowi ważny czynnik konstytucjonalny w powstawaniu przepuklin pachwinowych. U osób starszych fizjologicznie postępuje zmniejszanie się elastyczności powłok, co sprzyja tworzeniu się rozstępów mięśniowych będących wstępem do rozwoju przepukliny.

Objawy przepuklin

Przepuklina pachwinowa wolna może nie powodować żadnych dolegliwości a chory stwierdza jej obecność często przypadkowo. Częściej pacjent miewa przejściowe bóle, poczucie ciążenia, pieczenia lub napięcia nasilające się w czasie wysiłków fizycznych, zlokalizowane w okolicy pachwinowej. Zdarzają się zaparcia przejściowe, wynikające z upośledzonej okresowo drożności jelit. W pełni rozwinięta przepuklina zewnętrzna ma postać kulistego uwypuklenia powłok brzucha powiększającego się podczas kaszlu i pozycji stojącej. Uwypuklenie to zwykle zmniejsza się w pozycji leżącej. W dotyku wyczuwa się elastyczny, miękki twór, którego zawartość udaje się odprowadzić do jamy brzusznej pod wpływem lekkiego ucisku (przepuklina odprowadzalna i wolna).

Rozpoznanie przepuklin

Rozpoznanie przepukliny pachwinowej zwłaszcza w jej postaci rozwiniętej nie przedstawia zwykle większej trudności. Przepukliny pachwinowe można rozpoznawać w pewnych okresach ich trwania:

• Przepukliny początkowe - istnieję wówczas gdy wspomniany wyżej uchyłek otrzewnej jest w fazie tworzenia się. Mamy więc do czynienia z fazą początkową przepukliny a stan ten praktycznie sprowadza się do możliwości wyczucia palcem lekkiego uderzenia np. podczas kaszlu, w miejscu gdzie mówiąc najkrócej powstanie przepuklina (rozszerzone wrota). W tej fazie przepuklina pachwinowa nie jest widoczna, jest jedynie wyczuwalna.
• Przepuklina pachwinowa niezupełna - w fazie tej nie przekroczyła ona jeszcze przejścia z kanału pachwinowego na zewnątrz
  
• Przepuklina całkowita - staje się możliwa do zaobserwowania na zewnątrz. Jest to przepuklina, która opuściła kanał pachwinowy i objawia się jako uwypuklenie różnej wielkości. Najczęściej jest to wielkość dużej fasoli, śliwki, mandarynki.
• Przepuklina która przemieściła się do moszny u mężczyzn lub wargi sromowej większej u kobiet. Nosi ona nazwę przepukliny mosznowej. W skrajnych przypadkach może przybrać wielkość głowy dziecka.

Rozpoznanie przepukliny, która osiągnęła znaczne rozmiary nie stwarza trudności.

Leczenie przepuklin

Leczenie operacyjne przepuklin jest jedynym postępowaniem, które może przynieść pełne wyleczenie. Wykonuje się wiele odmian technik operacyjnych uzależniając ich dobór od konkretnych warunków u danego pacjenta, np.: czas trwania przepukliny, ewentualne niepowodzenia wcześniejszych operacji przepukliny tzw. wznowy. Sposoby przeprowadzanych operacji mają wprawdzie między sobą różnice techniczne jednak przyświeca im wspólny cel, którym jest zamknięcie wrót przepuklinowych i takie wzmocnienie ściany kanału pachwinowego, ażeby uzyskać odtworzenie warunków anatomicznych jakie występują w stanie zdrowia. W przypadku zaistnienia dużych ubytków w ścianie jamy brzusznej, stosuje się wzmocnienia przy pomocy siatek z tworzyw sztucznych takich jak dakron, teflon lub terital.

Operacje przepuklin pachwinowych są zabiegami doszczętnymi, obarczonymi małym ryzykiem operacyjnym. Podeszły wiek i zaburzenia ze strony układu krążenia i oddechowego mogą wpływać na zaistnienie powikłań pooperacyjnych w 2-4 % przypadków. Na zabieg operacyjny należy się decydować możliwie wcześnie, ponieważ wynik operacji jest tym lepszy im mniejsze są wrota przepuklinowe.

W przygotowaniu przedoperacyjnym ważne są informacje pacjenta na temat ewentualnych uczuleń na środki do znieczulenia miejscowego lub inne leki, gdyż operacje przepuklin pachwinowych mogą być wykonywane w znieczuleniu miejscowym.

Niekiedy chory nie może lub nie chce być operowany z powodu przepukliny pachwinowej. U tych chorych można jako ostateczność zastosować pas przepuklinowy. Jest to sprężysta taśma i pasek skórzany, które przyciskają pelotę do wrót przepuklinowych. Zapobiega to przemieszczaniu się narządów z jamy brzusznej. Pas przepuklinowy należy zakładać w pozycji leżącej chorego po odprowadzeniu zawartości przepukliny. Pas przepuklinowy ma zastosowanie wyłącznie w przepuklinie odprowadzalnej. Zastosowanie go w przepuklinie nieodprowadzalnej może spowodować jej uwięźnięcie. Wyleczenie przepukliny sposobem zachowawczym można uzyskać tylko wyjątkowo w niektórych przepuklinach pępkowych u małych dzieci.

Powikłania przepukliny

Uwięźnięcie przepukliny powstające poprzez zaciśnięcie wrót przepukliny, które chwilowo uległy rozszerzeniu np. podczas podnoszenia ciężaru powodując uwięzienie zawartości przepukliny (najczęściej jelita) i które po ustaniu wysiłku uległy ponownemu zwężeniu zaciskając jelito. Stan ten nieuchronnie prowadzi do niedokrwienia ściany jelita, wskutek zaciśnięcia naczyń krwionośnych a następnie do martwicy jelita. Jeśli stan zaciśnięcia naczyń krwionośnych trwa od początku incydentu rozwija się zgorzel jelita lub narządu. Zgorzel jest powikłaniem martwicy tkanki, która uległa jej z powodu niedokrwieniu. Narząd pozbawiony dopływu krwi ulega martwicy ustają w nim funkcje życiowe, bo krew tej części narządu ani nie odżywia ani nie odprowadza z niej substancji szkodliwych tam wytworzonych. Na takim podłożu dochodzi do rozwoju bakterii beztlenowych. W następstwie uwięźnięcia jelita rozwija się dość szybko niedrożność mechaniczna jelit. Jest to stan przebiegający burzliwie wśród objawów takich jak: wymioty, nudności, ból i nierzadko omdlenia. Ciężki stan chorego ulega w krótkim czasie gwałtownemu pogorszeniu. Wystąpienie takiego stanu podczas przebiegu przepukliny dotychczas nie powikłanej, wymaga niezwłocznego porozumienia się z lekarzem.

Zapalenie worka przepuklinowego - występuje często w związku z urazami mechanicznymi. Stan ten jest niekiedy bardzo trudny do odróżnienia od omówionego wyżej uwięźnięcia przepukliny. Objawy zapalenia worka przepuklinowego są podobne do uwięźnięcia jej, jednak nieco mniej gwałtowne. Różnicowanie tych dwu stanów jest możliwe jedynie przez lekarza. Nie należy więc zwlekać z zasięgnięciem fachowej porady.

Zrosty, jako wynik przebytych zapaleń powodują utratę ruchomości zawartości przepukliny. Przepuklina staje się wówczas nieodprowadzalna.