Kamica żółciowa

Spis treści

1. Przyczyny kamicy żółciowej
2. Objawy kamicy żółciowej
3. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
4. Zapalenie dróg żółciowych
5. Rozpoznanie kamicy żółciowej
6. Leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego

Kamica żółciowa jest jedną z najczęstszych chorób jamy brzusznej. Częstość jej występowania zwiększa się z wiekiem, dotyczy głównie kobiet (3-5 razy częściej niż u mężczyzn) częściej otyłych. Istotą kamicy żółciowej jest tworzenie się złogów (kamieni) w obrębie zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz w pęcherzyku żółciowym. Kamienie składają się z cholesterolu, barwników żółciowych, jonów nieorganicznych i białek, które mogą występować w różnych wzajemnych proporcjach. Najczęściej stwierdza się kamienie mieszane cholesterolowo-barwnikowe, które stwierdza się w ponad 75% przypadków, natomiast kamienie jednorodne, zbudowane tylko z cholesterolu lub barwników żółciowych spotyka się rzadko.

Przyczyny kamicy żółciowej

Jedną z funkcji wątroby jest produkcja żółci, która wypływa drogami żółciowymi i gromadzi się następnie w pęcherzyku żółciowym, z którego pod wpływem bodźców pokarmowych wyprowadzana jest przewodem pęcherzykowym i dalej żółciowym wspólnym do dwunastnicy.

W znaczącej liczbie przypadków kamienie powstają w pęcherzyku żółciowym wskutek wytrącania się z żółci złogów cholesterolu lub/i bilirubiny niesprzężonej. W wyjątkowych sytuacjach kamienie powstają w przewodach żółciowych między innymi po przebytej uprzednio cholecystektomii, kiedy drogi żółciowe w pewnym zakresie przejmują funkcję zagęszczania żółci. W prawidłowych warunkach, gdy stosunek stężenia kwasów żółciowych i lecytyny do cholesterolu jest prawidłowy cholesterol pozostaje w stanie rozpuszczonym. Gdy dojdzie do zwiększenia ilości cholesterolu lub/i zmniejszenia udziału kwasów żółciowych to żółć staje się przesycona cholesterolem i dochodzi do jego wytrącania. Żółć przesycona cholesterolem określa się mianem żółci litogennej. Inne czynniki odpowiedzialne za tworzenie kamieni cholesterolowych to m.in. zwiększone wydzielanie śluzu pęcherzykowego, zaburzenie opróżniania i zwiększona objętość pęcherzyka żółciowego. Kamienie barwnikowe powstają w przypadku zwiększonej hydrolizy (rozpadu) bilirubiny.

Nie jest jasna jednoznaczna przyczyna kamicy żółciowej. Główne znaczenie przypisuje się:

• nieprawidłowej przemianie cholesterolu
• zaburzeniom syntezy kwasów żółciowych
• nadmiernej utracie kwasów żółciowych
• zastojowi żółci
• zmianie pH żółci

Do czynników ryzyka zwiększających prawdopodobieństwo powstania kamieni w pęcherzyku żółciowym należą:

• średni i starszy wiek, płeć żeńska
• czynniki genetyczne - kamica często występuje rodzinnie np. u babci, matki i córki
• czynniki hormonalne - przebyta ciąża, przyjmowanie estrogenów
• zaburzenia metaboliczne - hipercholesterolemia, otyłość, cukrzyca
• czynniki jatrogenne zaburzające prawidłowy cykl krążenia kwasów żółciowych - stany po resekcji żołądka i jelita cienkiego, zespół krótkiego jelita
• czynniki farmakologiczne - niektóre leki np klofibrat, doustne środki antykoncepcyjne
• zastój i zakażenie żółci

Objawy kamicy żółciowej

W około 70 - 80% przypadków kamica pęcherzyka żółciowego przebiega bezobjawowo i wykrywana jest najczęściej przypadkowo. Natomiast w 20 - 30% występują dolegliwości. Najbardziej charakterystycznym objawem niepowikłanej kamicy pęcherzyka żółciowego są bóle o charakterze kolki, które mają charakter trzewny i są wywołane rozciąganiem ściany pęcherzyka na tle zastoju żółci. Ból występuje nieregularnie, zwykle po błędach dietetycznych (tłustym posiłku, ciężkostrawny), po silnych przeżyciach psychicznych i niekiedy po dużym wysiłku fizycznym. Najczęściej pojawia się w 2-4 h po błędzie dietetycznym, często w nocy lub nad ranem, umiejscowiony jest w prawym śródbrzuszu oraz w nadbrzuszu. Charakterystyczną cechą jest jego promieniowanie w prawo do pleców i prawej łopatki. W trakcie trwania bólu chorzy leżą nieruchomo, gdyż podczas najmniejszej próby ruchu, kaszlu czy śmiechu dolegliwości bólowe gwałtownie nasilają się. Jest to ważne spostrzeżenie pozwalające odróżnić kolkę żółciową od nerkowej, w której pacjent nieustannie szuka pozycji, by nieco ulżyć sobie w cierpieniu. Atakowi kolki często towarzyszy wzdęcie brzucha, nudności i wymioty treścią żółciową, uczucie pełności w nadbrzuszu.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (cholecystitis acuta) rozwija się najczęściej na tle kamicy, w wyniku której dochodzi do:

• zastoju żółci w pęcherzyku z powodu zatkania jego szyi przez kamień
• zakażenia zagęszczonej żółci przez bakterie
• rozciągnięcia ściany pęcherzyka żółciowego w następstwie jego niedokrwienie

Obraz kliniczny ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego obejmuje:

• ból w prawym podżebrzu, z początku o charakterze kolki a następnie stały
• podwyższenie temperatury ciała zazwyczaj do 38-39°C
• zwiększenie ilości białych krwinek w surowicy krwi (leukocytoza)
• żywą bolesność uciskową w prawej okolicy podżebrowej
• obronę mięśniową w prawej okolicy podżebrowej
• nudności i wymioty

Niekiedy obserwuje isę nieznacznie nasiloną żółtaczkę. Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego może przekształcić się w:

1. Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego (cholecystitis chronica) - Dochodzi do niego po ustąpieniu stanu ostrego z powodu drażnienia błony śluzowej pęcherzyka przez kamienie i dołączającego się zakażenia bakteryjnego. Typowy obraz to powtarzające się napady kolki żółciowej (w miarę postępu choroby przerwy pomiędzy napadami coraz krótsze), objawy niestrawności, tępe pobolewania w prawym podżebrzu. Dalszy rozwój choroby może prowadzić do zaostrzenia stanu zapalnego i rozwoju ostrego zapalenia lub przemieszczenia kamieni do dróg żółciowych i rozwoju kamicy przewodowej a następnie zapalenia dróg żółciowych. Z czasem ściana pęcherzyka żółciowego ulega pogrubieniu i zwłóknieniu, a on sam kurczy się i traci swoją funkcję.
2. Wodniak pęcherzyka żółciowego (hydrops vesicae felleae) - Powstaje gdy po zatkaniu przewodu pęcherzykowego nie dochodzi do zakażenia jego treści. W pęcherzyku gromadzi się płyn przesiękowy nazywany "białą żółcią", który doprowadza do rozciągnięcia ściany pęcherzyka i jego znacznego powiększenia. Typowymi objawami wodniaka są stałe, niezbyt nasilone bóle, często o charakterze tępym, wyczuwalny, pod prawym łukiem żebrowym powiększony, gładki i mało bolesny pęcherzyk, brak gorączki i objawów otrzewnowych.
3. Ropniak pęcherzyka żółciowego (empyema vesicae felleae) - Dochodzi do niego, gdy kamień zatyka przewód pęcherzykowy co doprowadza do zastoju żółci i jej zakażenia. Ropniak może być również zejściem wodniaka pęcherzyka żółciowego. W przypadku ropniaka objawy są podobne jak w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego jednak bardziej zaostrzone. Pęcherzyk jest wyraźnie powiększony i napięty, wysokiej gorączce od 39 do 40° C towarzyszą dreszcze, wyraźna obrona mięśniowa.
4. Przedziurawienie pęcherzyka żółciowego (perforatio vesicae felleae) - W wyniku powikłania ostrego stanu zapalnego lub ropniaka pęcherzyka dochodzi do jego przedziurawienia w miejscu rozwoju zmian zgorzelinowych. W wyniku perforacji treść pęcherzyka może przedostać się do wolnej jamy otrzewnej powodując rozwój rozlanego zapalenia otrzewnej, przestrzeni okołopęcherzykowej z powstaniem ropnia podwątrobowego, sąsiadujących narządów głównie dwunastnicy. W przypadku perforacji stan ogólny chorego ulega pogorszeniu i pojawiają sie objawy zapalenia otrzewnej

Zapalenie dróg żółciowych

Kamica przewodowa (choledocholithiasis) jest stanem w którym kamienie stwierdza się w przewodzie żółciowym wspólnym. Najczęściej pochodzą one z pęcherzyka żółciowego jednak mogą również tworzyć sie bezpośrednio w drogach żółciowych. Kamicę przewodową stwierdza się u 10-15% chorych z kamicą żółciową w wieku powyżej 40r.ż. Kamienie w przewodzie żółciowym wspólnym często zamykają jego ujście do dwunastnicy powodując całkowity zastój żółci i rozwój żółtaczki mechanicznej. Często w wyniku powikłania kamicy przewodowej dochodzi do zakażenia i rozwoju zapalenia dróg żółciowych (cholangitis acuta)objawiających się charakterystyczną triadą Charcota:

• bólem w prawym podżebrzu i nadbrzuszu
• żółtaczką mechaniczną
• gorączką i dreszczami

Powikłaniem kamicy przewodowej i zapalenia dróg żółciowych mogą być ostre, septyczne zapalenie dróg żółciowych, żółciowa marskość wątroby, zapalenie trzustki, ropnie wątroby.

Rozpoznanie kamicy żółciowej

Diagnostyka kamicy pęcherzyka żółciowego oparta jest głównie na uzyskaniu od pacjenta informacji o typowych objawach popartych badaniem fizykalnym. Pewnym potwierdzeniem rozpoznania jest wynik badania USG, które pozwala na uwidocznienie złogów o średnicy od 3 mm, dających charakterystyczny obraz cienia akustycznego. W zapaleniu pęcherzyka żółciowego występuje podwyższenie, leukocytoza (zwiększona liczba białych krwinek wskazująca na stan zapalny) a w przypadku zatkania dróg żółciowych charakterystyczny jest wzrost enzymów m.in. fosfatazy zasadowej, GGTP (gamma glutamylotranspeptydazy) oraz zwiększenie stężenia bilirubiny.

W przypadku kamicy przewodowej najważniejszym badaniem jest endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia (ERCP), która oprócz uwidocznieniem złogów pozwala jednoczasowo wykonać papillotomię oraz usunąć złogi koszyczkiem Dormia.

W badaniu lekarskim w trakcie napadu kolki żółciowej okolica prawego podżebrza jest żywo bolesna. Stwierdzić można mimowolną obronę mięśniową w rzucie pęcherzyka żółciowego. Objaw Chełmońskiego, będący reakcją chorego na delikatne wstrząsanie prawego podżebrza jest dodatni (bół przy uderzeniu w prawą okolicę podżebrową).

Leczenie kamicy pęcherzyka żółciowego

Leczenie zachowawcze stosowane jest w przypadku objawowej kamicy żółciowej bez powikłań. Lekarz powinien zdecydować, czy konieczna jest hospitalizacja. Decyzja o leczeniu szpitalnym powinna być podjęta gdy:

• mimo zastosowania leków przeciwbólowych i rozkurczowych stan chorego się nie poprawia
• w nadbrzuszu wyczuwalny jest tkliwy opór (podejrzenie wodniaka, ropniaka pęcherzyka żółciowego)
• u chorego występuje triada objawów - kolka, żółtaczka i gorączka (zapalenie dróg żółciowych)
• u chorego występują objawy wskazujące na zapalenie otrzewnej (silny ból brzuch, nasilający się przy kaszlu i ruchach, chory spokojny i unika ruchów, obrona mięśniowa, bolesność uciskowa i opukowa, ból przy nagłym zwolnieniu ucisku, zatrzymanie gazów i stolca, wzdęcie brzucha, przyspieszone tętno i oddech, spadek ciśnienia tętniczego, gorączka, nudności i wymioty, skąpomocz i bezmocz).

Leczenie zachowawcze, objawowe stosowane jest w przypadku ataku kolki żółciowej. W napadzie kolki żółciowej standardem jest unieruchomienie pacjenta oraz podanie mu odpowiednich preparatów rozkurczowych (spazmolitycznych) i przeciwbólowych. Dostępny jest szereg skutecznych leków stosowanych w zależności od nasilenia dolegliwości takich jak:

• atropina
• papaweryna,
• oksyfenonium
• butylobromek hioscyny

Najsilniej działają petydyna i pentazocyna. Wystrzegać się należy morfiny z powodu jej obkurczającego wpływu na zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej co może nasilać dolegliwości bólowe. Jeśli występuje gorączka zaleca się odpowiednie antybiotyki i sulfonamidy z grupy dobrze penetrujących do żółci.

Ustąpieniu bólu sprzyja ogrzanie prawego podżebrza (termofor, poduszka elektryczna). Zalecane jest nie przyjmowanie pokarmów przez 24 godziny, podawanie płynów.

W przewlekłym leczeniu zaleca się stosowanie preparatów o działaniu żółciopędnym i odkażającym drogi żółciowe (Raphacholin, Terpichol, Fellogen, Cholamid, Bilocol). Chorzy muszą dbać o dietę, unikać tłustych potraw i alkoholu. Nieprzestrzeganie tych zaleceń prędzej, czy później kończy się na bloku operacyjnym.

Nieoperacyjne metody usuwania kamieni żółciowych mogą służyć niewielkiemu odsetkowi chorych, są obarczone ryzykiem i dużą ilością nawrotów dlatego są rzadko stosowane. Wśród nich wyróżniamy następujące metody:

• doustne leczenie kwasami żółciowymi - najlepszą skuteczność osiąga się u osób szczupłych z małymi, licznymi, niecieniującymi kamieniami. Wyniki badań nie są jednak zachęcające, ponieważ rozpuszczanie trwa od 6 miesięcy do 2 lat, liczba nawrotów duża.
• kruszenie kamieni uderzeniowa falą wytwarzaną pozaustrojowo (pozaustrojowa lipotrypsja)

Leczenie operacyjne jest podstawowym sposobem leczenia kamicy pęcherzykowej. Cholecystektomia (cholecystectomia) tj. zabieg usunięcia całego pęcherzyka może być wykonana klasyczną drogą z szerokim otwarciem jamy otrzewnowej lub przy pomocy laparoskopii, bez szerokiego otwierania otrzewnej. Druga ze wspomnianych metod zaczyna wypierać klasyczną chirurgię ze względu na szybszy powrót do zdrowia pacjentów, niewielką ilość powikłań oraz niższe koszta pooperacyjne związane z szybszym wyjściem operowanych do domu. Po klasycznej operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego ważne jest unikanie wysiłku fizycznego przez 6 do 9 miesięcy z powodu groźby wystąpienia przepukliny pooperacyjnej.

Kamicę przewodową leczy się endoskopowo lub chirurgicznie w zależności od możliwości oddziału szpitalnego oraz całości obrazu klinicznego pacjenta.
Również żółtaczka mechaniczna na tle kamicy przewodowej jest bezwzględnym wskazaniem do operacji w trybie pilnym. Zabieg operacyjny w tym przypadku polega na wykonaniu cholecystektomii a następnie nacięciu przewodu żółciowego wspólnego (choledochotomia), usunięciu znajdujących sie w nim złogów i założeniu do jego światła przewodu drenu Kehra tzw. T-dren (dren w kształcie litery T) w celu czasowego odburczenia dróg żółciowych z żółci.