Kamica nerkowa
- Przyczyny kamicy nerkkowej
- Objawy kamieni nerkowych
- Rozpoznanie kamicy nerkowej
- Profilaktyka kamicy nerkowej
- Leczenie kamicy nerkowej
Kamica nerkowa (nephrolithiasis) jest chorobą charakteryzującą się obesnością kamieni w układzie moczowym. Kamica nerkowa występuje u około 5% całej populacji w tym około dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet.
Proces tworzenia kamieni jest częściowo związane ze składnikami pożywienia, pracą w wysokich temperaturach i wzmożonym poceniem, dużą rolę odgrywają również czynniki dziedziczne.
Około 80% kamieni moczowych to kamienie zbudowane ze szczawainu lub fosforanu wapnia, 15% zudowanych jest z kwasu moczowego (moczanów) a mniej niż 5% stanowią kamienie zbudowane z fosforanu magnezowo-amonoweog czyli tzw kamienie struwitowe. Bardzo rzadko występują kamienie cystynowe, które głównie występują u chorych z cystynurią oraz kamienie z dihydroksyadeniny, które z kolei występują u osób z dziedzicznie uwarunkowanym defektem adeninofosforybozylotransferazy.
W zależności od lokalizacji wyróżniamy kamicę kielichową, miedniczkową, moczowodową i kamicę pęcherza moczowego.
Przyczyny kamicy nerkkowej
Powstawanie złogów w drogach moczowych jest zjawiskiem złożonym. Mocz zawiera różne związki chemiczne, które w ten sposób są wydalane z organizmu. W prawidłowych warunkach zawartość poszczególnych związków jest zrównoważona, natomiast gdy zawiera on zbyt duże ilości danego związku, ma zbyt dużą gęstość lub zalega w drogach moczowych wówczas dochodzi do wytrącania się tych związków w moczu. W początkowym okresie dochodzi do powstania jądra krystalizacyjnego składającego się z tkanek martwiczych, skrzepów krwi, bakterii, kryształów kwasu moczowego lub kwaśnego moczanu sodowego. Następnie na jądrze zaczynają się odkładać różne składniki moczu w wyniku ich nadmiernego stężenia co prowadzi do ich wtyrącania. Powstawaniu kamieni moczowych sprzyja:
- zagęszczenie moczu powyżej 1,015 g/ml np w gorących i suchych regionach świata
- przyjmowanie zbyt małej ilości płynów
- zastój w moczu w drogach moczowych uwarunkowany mechaniczną lub czynnościową przeszkodą w drogach moczowych
- zakażenie dróg moczowych
- unieruchomienie
- nieprawidłowe odżywianie, odchudzane się, pobieranie zbyt małej ilości płynów
- wmożenie wydalanie substancji litogennych: wapnia, kwasu szczawiowego, fosforanów, moczanów i cystyny
- zmniejszenie wydalania substancji antylitogennych: magnezu oraz cytrynianów
- zmniejszenie pH moczu poniżej 5,5 lub zwiększenie pH moczu powyżej 7,0
- choroby wrodzone (kwasica cewkowa, zespół Fanconiego, gąbczastość rdzenia)
- wady nerki (nerka gąbczasta, nerka torbielowata, podkowiasta, podwójna, nadmiernie ruchoma, przemieszczona)
- zaburzenia metaboliczne w przebiegu sarkoidozy, choroby Pageta, szpiczaka, złamań kości, niedowładów i porażeń, cystynurii
Objawy kamieni nerkowych
Kamica nerkowa może przebiegać bezobjawowo i często jest stwierdzana przpadkowo przy wykonywaniu USG z innych przyczyn. Obecność kamieni może objawiać sie w sposób bardzo różnorody zależny głównie od umiejscowienia oraz wielkości złogu. Często występuje pobolewanie w okolicy lędźwiowej (kamienie kielichowe), krwinkomocz lub krwiomocz zwłaszcza po wysiłkach, zaburzenia w ilości oddawanego moczu.
Najczęściej kamica moczowa, w której kamienie zlokalizowane są w miedniczce nerkowej lub moczowodach objawia się jako kolka nerkowa, która charakteryzuje się silnym bólem w okolicy lędźwiowej mogącym promieniować w dół i do dołu w kierunku narządów płciowych (moszny i warg sromowych). Ból spowodowany jest rozciąganiem i drażnieniem ścian moczowodu przez ruchomy kamień i może mu towarzyszyć częsta potrzeba oddania moczu przy zmniejszonej jego ilości a chory może być blady, niespokojny, spocony. Skurcze moczowodu wywołują typowe narastanie i zmniejszanie się nasilenia bólu a wraz ze skurczami moczowodu małe kamienie mogą zostać przesunięte w dół i wydalone na zewnątrz.. Objawom kolki nerkowej mogą towarzyszyć nudności, wymioty i wzdęcia brzucha, ewentualnie gorączka z dreszczami oraz zatrzymanie gazów i stolca w przebiegu odruchowej niedrożności jelit. W około 1/3 przypadków mocz może być zabarwiony na czerwono, gdyż kolce może towarzyszyć krwawienie z dróg moczowych. W badaniu ogólnym moczu zawsze występuje mikrohematuria, czyli zwiększona ilość krwinek czerwonych do której dochodzi w wyniku uszkodzenia ściany moczowodu przez ostry kamień. Występuje bolesność po delikatnym uderzeniu dłonią w okolicę lędźwiową tzw objaw Goldflama.
Rozpoznanie kamicy nerkowej
Na prawidłowe rozpoznanie składa się dokładnie zebrany wywiad odnośnie okoliczności wystąpienia dolegliwości, badanie kliniczne, badania laboratoryjne krwi, badanie ogólne moczu z oznaczeniem osadu moczu oraz badania obrazujące.
Podstawowym badaniem potwierdzającymi kamicę nerkową jest badanie ultrasonograficzne (USG). Zdjęcie radiologiczne jamy brzusznej pozwala na rozpoznanie kamieni nerkowych i moczowodowych w wyjątkiem kamieni z kwasu moczowego i kamieni cystynowych, które są bezcieniowe. Badanie moczu pozwala na stwierdzenie krwinkomoczu, leukocytów świadczących o stanie zapalnym oraz określenie rodzaju kamieni.
Jednym z podstawowym badaniem w diagnostyce układu moczowego jest urografia oceniająca budowę układu moczowego oraz funkcję nerek. Jest to badanie konieczne przed planowaną operacją.
Jeśli kamień zostanie wydalony z moczem, warto oddać go do analizy chemicznej, aby określić jego skład. Pomoże to w podjęciu celowanego leczenia i zapobiegania tworzeniu się następnych złogów.
Profilaktyka kamicy nerkowej
W każdym przypadku nawrotów kamicy moczowej konieczne jest zapobieganie powstawaniu złogów. Przy nie stosowaniu odpowiedniej profilaktyki częstość nawrotów wynosi około 50-70% natomiast u osób, które ściśle przestrzegają zasad profilaktyki częstość nawrotów zmniejsza się do około 5%.
Podstawowe zasady profilaktyki obejmujÄ…:
- wypijanie dużej ilości płynów, tak aby objętość moczu wynosiła co najmniej 2 l na dobę a gęstość względna moczu nie przekraczała 1,010 g/l
- zredukowanie ilości spożywanego białka zwierzęcego, soku jabłkowego i grejpfrutowego
- ograniczenie spożycia mleka i jego przetwory aby ograniczyć spożycie wapna
- ograniczenie spożycia soli kuchennej gdyż sprzyja ona gromadzeniu się wapnia w moczu
- stosowanie diety ubogoszczawianowej (należy wyeliminować szpinak i rabarbar) w przypadku kamieni szczawianowych.
- stosowanie inhibitorów litogenezy takich jak magnez i cytryniany
Leczenie kamicy nerkowej
Leczenie doraźne ma za zadanie zmniejszenie dolegliwości bólowych poprzez stosowanie środków przeciwbólowych oraz rozkurczowych. Jeśli atak kolki przebiega z infekcją tzn z gorączką i dreszczami stosuje się również antybiotyki. Samoistne "urodzenie" kamienia jest możliwe, gdy nie przekracza on średnicy 5-7 mm. Ponad 80% wszystkich złogów o średnicy do 2mm zostaje wydalona samoistnie, natomiast wydalenie złogów o średnicy powyżej 7mm jest bardzo rzadkie.
Rozpuszczanie kamieni tzw. litoliza jest możliwa jedynie u chorych z kamicą moczanową. Leczenie w tych przypadkach polega na zobojętnieniu odczynu moczu do pH 6,5-7,0 poprzez stosowanie diety bezmięsnej lub ewentualnie leków.
Przy większych rozmiarach kamieni i towarzyszących bólach niezbędne jest usunięcie kamieni metodami inwazyjnymi. Metodą z wyboru jest tzw. ESWL, czyli zewnątrzustrojowe rozbijanie kamieni (litotrypsja) falami elektrohydydraulicznymi generowanymi pozaustrojowo. Warunkami stosowania ESWL jest możliwość zlokalizowania złogu za pomocą badania RTG lub USG oraz brak zaburzeń w odpływie moczu. Skuteczność tego zabiegu sięga 90%.
Kolejną metodą usunięcia kamienia jest przezskórna nefroskopia i rozbijanie kamieni (litolapaksja). Zabieg ten polega na przeskórnym wprowadzeniu endoskopu do miedniczki nerkowej a następnie na rozbiciu kamieni za pomocą fal udarowych (laserowych) i późniejszym usunięciu rozbitego kamienia.
Obecnie w mniej niż 1% przypadków kamicy stosuje się
Obecnie chirurgiczne usuwanie kamieni moczowych stosowany się w mniej niż1% przypadków kamicy jest wskazany, gdy:
- kolka trwa dłużej niż 48 godzin
- doszło do ostrego zakażenia dróg moczowych (urosepsy)
- doszło utrudnionego odpływu moczu
- kamień ma średnicę większą niż 7 mm