Hemoroidy

Spis treści

1. Patogeneza hemoroidów
2. Przyczyny hemoroidów
3. Rodzaje choroby hemoroidalnej
4. Objawy choroby hemoroidalnej
5. Rozpoznanie hemoroidów
6. Leczenie hemoroidów

Choroby guzków krwawniczych (potocznie zwane hemoroidami, a niepoprawnie żylakami odbytu), stanowią powszechnie spotykaną dolegliwość występującą u około 50% populacji po 50. roku życia.

Należy podkreślić, że guzki krwawnicze odbytu (hemoroidy) to prawidłowe struktury anatomiczne znajdujące się wewnątrz kanału odbytu, mające budowę jamistą i zawierają liczne połączenia tętniczo-żylne, które mogą ulegać zmianom patologicznym i być przyczyną dolegliwości. Ich głównym zadaniem jest utrzymanie szczelności odbytu a w szczególności gazów.

Patogeneza hemoroidów

Rozwój choroby hemoroidalnej przebiega stopniowo. W początkowym okresie połączenia żylno-tętnicze powiększają się a błona śluzowa rozciąga się. Dochodzi do powstania obrzęku i powstawania guzki krwawniczej. W późniejszym okresie rozwoju choroby dodatkowo dochodzi do osłabienia tkanki łącznej i więzadeł, co powoduje wypadanie guzków krwawniczych przez kanał odbytu na zewnątrz.

Przyczyny hemoroidów

Jedną z najbardziej trwałych nieprawidłowości w chorobie hemoroidalnej jest zwiększone ciśnienie spoczynkowe w obrębie kanału odbytu. Zbite masy kałowe mogą utrudniać odpływ krwi żylnej, doprowadzając do obrzęku błony śluzowej, jej pękania i krwawienia (teoria hemodynamiczna).

Przyczyny choroby hemoroidalnej nie są w pełni znane, jednak w jej rozwoju duże znaczenie mają:

• przewlekłe zaparcia,
• przedłużone parcie na stolec,
• zaleganie kału w bańce odbytnicy,
• złe nawyki żywieniowe i dieta, która nie zawiera wystarczających ilości włókien pochodzących z warzyw i owoców
• niedostateczna ilość płynów
• brak aktywności fizycznej,
• długie pozostawanie w pozycji stojącej lub siedzącej
• uwarunkowania genetyczne związane z pogarszaniem się stanu tkanek podporowych hemoroidów (teoria genetyczna)
• ciąża i poród
• podeszły wiek
• biegunki, częste wymioty
• niewydolność serca
• nadciśnienie tętnicze
• rak odbytnicy, guzy w jamie brzusznej, marskość wątroby
  

Rodzaje choroby hemoroidalnej

W zależności od stopnia zaawansowania choroby wyróżnia się następujące postacie choroby hemoroidalnej:

• I stopień - guzki krwawnicze jedynie w obrębie kanału odbytu, widoczne we wzierniku, które mogą uwypuklać się podczas parcia, jednak nie wypadają poza odbyt
• II stopień - hemoroidy uwypuklają się na zewnątrz podczas parcia i następnie samoistnie powracają
• III stopień - hemoroidy uwypuklają się podczas parcia i wymagają odprowadzenia ręcznego;
• IV stopień - są to trwale wypadnięte, nieodprowadzalne guzki krwawnicze.

Objawy choroby hemoroidalnej

Najczęstszym objawem towarzyszącym chorobie hemoroidalnej jest bezbolesne krwawienie z odbytu żywoczerwoną krwią w trakcie lub po defekacji. W niektórych przypadkach, kiedy dojdzie do powikłania postaci stanu zapalnego, obrzęku i uwięźnięcia guzków krwawniczych, pojawia się dodatkowo tępy ból w okolicy odbytu. W przypadku przewlekłego wypadania hemoroidów często występuje świąd i pieczenie.

Każde zgłaszane przez chorych krwawienie czy też inne objawy z zakresu odbytu i odbytnicy, powinny być dokładnie wyjaśnione przed podjęciem jakiegokolwiek leczenia.

Rozpoznanie hemoroidów

Choroba hemoroidalna może maskować chorobę nowotworową jelta grubego, dlatego przed podjęciem jakiegokolwiek leczenia, u każdego chorego z krwawieniem z odbytu konieczne jest podstawowe badanie proktologiczne. Składa się ono z prawidłowo zebranego wywiadu, badania palpacyjnego jamy brzusznej, oglądania okolicy odbytu, badanie per rectum i rektoskopii.

W przypadku trudności diagnostycznych niezbędne może być wykonanie kolonoskopii.

Leczenie hemoroidów

Sama obecność hemoroidów jako prawidłowych struktur anatomicznych nie jest wskazaniem do leczenia. Objawowa choroba hemoroidalna wymaga leczenia, które obejmuje:

• leczenie zachowawcze
• leczenie zabiegowe (metoda gumowej podwiązki, krioterapia, skleroterapia, fotokoagulacja)
• leczenie operacyjne

W zależności od stopnia zaawansowania guzków krwawniczych przyjmuje się następujące leczenie:

• I stopień - leczenie zachowawcze lub podwiązanie metodą Barrona
• II stopień - podwiązanie metodą Barrona
• III stopień - podwiązanie metodą Barrona lub wycięcie chirurgiczne
• IV stopień - wycięcie chirurgiczne

Leczenie zachowawcze stosuje się w pierwszym okresie choroby hemoroidalne i polega ono na stosowaniu diety bogatobłonnikowej, spżywaniu wystarczającej ilości płynów, unikaniu pokarmów zapierających i powodujących biegunkę. Jeśli takie postępowanie nie przyniesie oczekiwanych efektów poprawy stanu chorego stosuje się metody instrumentalne lub leczenie chirurgiczne.

Leczenie miejscowe
Miejscowo działające leki zwiększają napięcie naczyń żylnych i oporność naczyń włosowatych, hamują rozwój stanu zapalnego. Leki te wywierają również działanie antyseptyczne, przeciwzapalne, przeciwświądowe i miejscowo znieczulające.

Korzystne w zaostrzeniach choroby hemoroidalnej są nasiadówki z kory dębu łagodzące ból w okolicy odbytu oraz obniżające napięcie zwieraczy odbytu. Zalecana temperatura nasiadówek to 40°C, a czas ok. 10 minut.

Uzupełnieniem leczenia zachowawczego jest stosowanie doustne preparatów zawierających związki flawonoidowych, które zwiększają napięcie naczyń żylnych, obniżają kruchość naczyń, zwiększają opór i obniżają przepuszczalność naczyń włosowatych, a także mają działanie przeciwzapalne. Związki flawonoidowe mogą być stosowane u kobiet w ciąży oraz zmniejszają one ryzyko wtórnego krwawienia po leczeniu operacyjnym.

Leczene dietetyczne
Główną rolę w postępowaniu zachowawczym odgrywa leczenie dietetyczne mające na celu uzyskanie regularnych wypróżnień. Zaleca się stosowanie diety z zawartością włóknika ok. 20-30 g/dobę, a także odpowiednią podaż płynów doustnie (ok. 2,5-3 l/dobę).

Leczenei zabiegowe
Usunięcie tkanki hemoroidalnej należy rozważyć dopiero wówczas, gdy zawiedzie leczenie zachowawcze.

• Krioterapia jest metodą polegającą na zamrażaniu do -196°C za pomocą ciekłego azotu lub zamrażanie do -89°C za pomocą podtlenku azotu guzków hemoroidalnych w celu wywołania ich lokalnej martwicy. Metody tej w leczeniu hemoidów obecnie nie stosuje się gdyż powodowała występowanie silnego bólu i wycieku cuchnącej treści z odbtyu oraz opóźniała gojenie rany.
• Skleroterapia polega na wstrzykiwanie do warstwy podśluzówkowej leków obliterujących, które powodują zwłóknienie okolicy guzka krwawniczego. Obliteracja hemorodiów może powodować martwicę błony śluzowej, owrzodzenia oraz ropnie a także wystąpienie objawów dyzurycznych po podaniu środka obliterującego do gruczołu krokowego. Skuteczność obliteracji w przypadku objawowych hemoroidów wynosi ponad 85%. Przeciwwskazaniami do tej metody są choroby zapalne jelit, nadciśnienie wrotne, choroby przebiegające z zaburzeniami odporności, zakażenie okolicy okołoodbytniczej oraz wypadnięcie zakrzepniętych hemoroidów.
• Fotokoagulacja podczerwienią polega na przykładaniu sondy i wykorzystaniu promieniowania podczerwieni do wywołania martwicy wypadającego guzka. Promieniowanie skierowane na szczyt guzka zamieniane jest na ciepło w głębi tkanek guzka krwawniczego powodując sklerotyzację tkanki hemoroidalnej.
• Zakładanie podwiązek gumowych na hemoroidy jest metodą stosowaną u chorych z I i II stopniem rozwoju choroby, u których powtarzają się krwawienia i stany zapalne. Stosowanie tego typu leczenia pozwoliło zmniejszyć liczbę chirurgicznych wycięć hemoroidów o 80%.
• Metoda wg Longo (PPH - Procedure for Prolapse and Haemorrhoidectomy) to zabieg zabieg polegający na okrężnym wycięciu staplerem okrągłym pasma błony śluzowej wewnątrz odbytnicy. Dochodzi wówczas do wciągnięcia w kanale odbytu wypadających zespołów krwawniczych na właściwe miejsce. Nie wycina się guzków krwawniczych, które ulegają z czasem znacznemu zmniejszeniu.

Leczenei operacyjne
Jedynie 10-20% chorych z chorobą hemoroidalną najczęściej w IV okresie wymaga zabiegu operacyjnego. Najczęściej wykonywane zabiegi operacyjne to:

• otwarta hemoroidektomia metodą Milligan-Morgan
• etoda Fergusona (przy intensywnym krwawieniu)
• podśluzówkowa hemoroidoktomia metodą Parksa
  

Leczenie operacyjne nie jest wolne od powikłań, które mogą nieraz doprowadzić do poważnego kalectwa, jakim jest zwężenie odbytu czy też uszkodzenie aparatu zwieraczowego i nietrzymanie gazów i/lub stolca.

Przeciwwskazaniami do leczenia chirurgicznego są:

• choroby zapalne jelit
• choroby przebiegające z obniżeniem odporności (białaczka)
• ciąża (zwłaszcza I trymestr)
• zadzierzgnięcie wypadniętych hemoroidów
• ostry zespół hemoroidalny (stany zapalne i zakrzepowe o dużym nasileniu i gwałtownym przebiegu)