Czerniak złośliwy

Spis treści

1. Czynniki ryzyka czerniaka złośliwego
2. Rodzaje znamion skórnych
3. Objawy czerniaka
4. Rozpoznawanie czerniaka złośliwego
5. Postacie kliniczne czerniaka skóry
6. Klasyfikacja TNM czerniaka
7. Leczenie czerniaka
8. Rokowanie w czerniaku

Czerniak złośliwy (melanoma malignum) to nowotwór złośliwy wywodzący się z melanocytów, komórek barwnikowych wytwarzających i zawierających melaninę. Czerniak najczęściej umiejscawia się na skórze, ale może również pojawiać się na błonach śluzowych jamy ustnej, odbytnicy w siatkówce oka oraz w ośrodkowym układzie nerwowym. Czerniaki najczęściej występują u osób w średnim wieku, natomiast bardzo rzadko zdarzają się u dzieci przed okresem pokwitania u których mogą rozwijać się z dużych znamion barwnikowych obecnych od urodzenia. Czerniak należy do nowotworów, który rośnie podstępnie i szybko daje przerzuty głównie do płuc i mózgu. Nierzadko zdarza się, że przerzuty odległe są pierwszym objawem chorobowym. Jednak wcześnie wykryty czerniak jest całkowicie wyleczalny jednak w związku zaawansowaniem rozwoju nowotworu w trakcie jego rozpoznania wiele przypadków kończy się zgonem.

Czynniki ryzyka czerniaka złośliwego

W zachorowaniu na czerniaka dużą rolę odgrywają:

• Czynniki genetyczne - Co najmniej cztery geny, zlokalizowane w chromosomach 1p, 6q, 7 i 9 mogą odgrywać rolę w powstawaniu czerniaka. Gen supresorowy zlokalizowany w chromosomie 9p21 jest prawdopodobnie związany z rodzinnym wystepowaniem czerniaka.
  Rodzinne znamiona atypowe i zespół czerniakowy (Familial atypical mole and melanoma syndrome - FAM-M), znany uprzednio jako zespół znamion dysplastycznych, charakteryzuje się obecnością licznych znamion dysplastycznych występujących u dwóch lub większej liczby członków najbliższej rodziny. Prawdopodobieństwo transformacji tych znamion w czerniaka jest małe. Po identyfikacji pacjenta jako mającego zespół FAM-M, należy poddać go wraz z jego krewnymi okresowej kontroli onkologicznej.
• zachorowania w przeszłości - Ryzyko wystąpienia drugiego czerniaka u chorego, u którego wcześniej wystąpił ten nowotwór wynosi od 3% do 5%.
• zmieniajace sie znamiona, znamiona atypowe
• jasna skóra, jasne włosy, niebieskie oczy
• skłonność do oparzeń słonecznych ekspozycja na promienie słoneczne i związane z tym oparzenia.
  
• oparzenie słoneczne w dziecinstwie lub młodości

Rodzaje znamion skórnych

Około 40-50% czerniaków złośliwych wywodzi się z melanocytów w obrębie znamion natomiast pozostałe rozwijają się z melanocytów znajdujących się w skórze nie zmienionej. Czerniak częściej rozwija się na podłożu znamion melanocytarnych powstających na skutek nieprawidłowości rozwojowych skóry w życiu płodowym oraz plam barwnikowych. Najczęsciej występującymi znamionami są:

• Znamię łączące (znamię brzeżne, naevus junctionalis, marginalis) - Płaskie lub nieznacznie wyniosłe jasno- lub ciemnobrunatne ognisko wielkości do 10 mm pojawiające sę najczęśćiej w wieku dziecięcym lub w okresie przekwitania. Znamię łączące powstaje w wyniku gromadzenia się melanocytów na gronicy skórno-naskórkowej. Najczęściej umiejscawiają się na dłoniach, stopach i genitaliach.
• Znamię śródskórne (naevus intradermalis) - Niewielki brązowy lub różowobrunatny guzek do 5mm średnicy, dobrze odgraniczony od otoczenia najczęściej występujący w wieku młodzięńczym lub dorosłym. Znamię to rzadko ulega przemianie złośliwej.
• Znamię złożone (naevus compositus) - Najczęściej występujące znamię o wyniosłej i nierównej powierzchni czasem pokrytej włosami umiejscowione na skórze tułowia. W okresie wzrostu czybko ulega intensywnej pigmentacji. Znamię to rzadko ulega przemianie złośliwej.
• Znamię błękitne (naevus coeruleus) - Zmiana niewielka, nieco wyniosła, o jednolitym czarnoniebieskim zabarwieniu, najczęściej spotykana na twarzy, przedramionach, grzbiecie rąk i stóp oraz pośladkach, może powstać w każdym wieku, ale najczęściej jest wrodzona, bez tendencji do powiększania się. Niezmiernie rzadko ulega przemianie złośliwej.
• Znamię barwnikowe wrodzone (naevus congenitalis) - Najczęściej jest to zmiana powyżej 1,5cm średnicy, chociaż zdarzają się zmian olbrzymie osiągające ponad 20cm. Znamię wrodzone jest nieznacznie wyniesione ponad powierzchnię skóry, jest mocno ubarwione i porośnięte włosami, na głowie może mieć kolor skóry i być silnie pofałdowane. Znamię wrodzone zaliczane jest do stanów przedczerniakowych. Przemiana złośliwa dotyczy około 4% - 10% znamion.
• Znamię dysplastyczne (naevus dysplasticus, atypicus) Znamiona o średnicy zazwyczaj od 5-12mm o różnorodnym zabarwieniu od jasnobrązowego do ciemnobrunatnego z różową obwódką. Mają zwykłe nieregularne i nieostre granice czasami o lekko wzniesionej powierzchni. Częściej występują w obrębie osłoniętej skóry pośladków, klatki piersiowej i owłosionej skóry głowy. Znamiona dysplastyczne mogą przybywać ciągle nawet po 35 roku życia. Ryzyko wystąpienia czerniaka u osób ze znamieniem dysplastycznym jest 3 - 7 razy wyższa niż w przypadku braku tych znamion.
• Znamię Spitza (melanoma juvenile) - Znamię występuje głównie u dzieci chociaż mogą pojawić się również w późniejszym wieku. Zmiana ta jest zwykle pojedyncza, różowa, rzadziej brązowa lub czarna, występuje najczęściej na twarzy, ramionach lub udach. Jej powierzchnia jest gładka lub brodawkowata, często z licznymi rozszerzonymi naczyniami krwionośnymi (teleangiektazje).
• Plamy barwnikowe, soczewicowate (melanosis lentigines, melanosis Hutchinson) - Płaskie plamy lub lekko wyniosłe o jednolitym zabarwieniu od brązowego do czarenego powstałe wskutek wrostu liczby melanocytów na granicy skórno-naskórkowej. Rozwijają się przez wiele lat, czasami ulegają regresji. Najczęściej występują u ludzi starszych głównie w obrębie twarzy i szyi, przedramion, okolicy barkowej. Pod wpływem słońca nie ciemnieją a ich liczba nie zwiększa się.

Objawy czerniaka

Czerniak złośliwy może mieć różne postaci, jednak najczęściej jest to plama o nierównym ciemnym czarno-brązowym zabarwieniu. Mimo że w nazwie jest zawarte określenie czerniak to występuje również postać bezbarwna tzn o barwie skóry. Bardzo pomocne w ocenie czy zmiana ma charakter nowotworowy jest posługiwanie się regułą ABCDE.

Rozpoznawanie czerniaka złośliwego

Największą rolę w skutecznym leczeniu czerniaka odgrywa profilaktyka i wczesne rozpoznanie choroby. Zmiany rozpoznane wcześnie i usunięte całkowicie udaje się wyleczyć nawet w 90 - 100%. Najlepiej rokują czerniaki wywodzące się z plam soczewicowatych i powierzchownie szerzące się, najgorzej - guzkowe, bezbarwnikowe oraz te, które rozwijają się w czasie ciąży i połogu.

Aby wcześnie rozpoznać podejrzane o nowotworowy charakter zmiany należy conajmniej raz w miesiącu:

• stojąc przodem do lustra i pomagając sobie ręcznym lusterkiem obejrzyj swoją skórę z przodu i z tyłu - szukaj nowych zmian lub starych, które zmieniły swój wygląd
• unieś ramiona i obejrzyj je dokładnie z każdej strony
• obejrzyj dokładnie przedramiona począwszy od palców aż do łokci z obydwu stron
• obejrzyj dokładnie kończyny dolne, zwracając uwagę na palce i powierzchnie między palcami
• używając lusterka obejrzyj kark i szyję

W czasie oglądania zmian na swoim ciele warto stosować się do reguły ABCD, co oznacza, że należy zwrócić szczególną rolę na:

• A = asymetrię znamienia (ang.asymetria), która polega na tym, że jedna połowa znamienia różni się od drugiej
• B = obrzeże znamienia (ang. border), które może wykazywać nierówności, może mieć wypustki
  
• C = kolor znamienia (ang. color), który jest różny w różnych częściach znamienia (od barwy białej i niebieskawej, do czerwonej, brązowej i czarnej)
• D = średnica znamienia (ang. diameter) - należy zwrócić uwagę na każde znamię, które ma 6 mm średnicy lub więcej, a także na każde, które powiększyło się lub wzniosło ponad powierzchnię skóry

Inne cechy znamion, na które powinniśmy zwrócić uwagę, to:

• krwawienie lub sączenie ze znamion
• zaczerwienienie wokół znamienia
• swędzenie
• obrzęk
• ból

Szczególną trudność diagnostyczną sprawiają czerniaki nie zawierające barwnika, gdyż wtedy prawidłowe rozpoznanie musi być potwierdzona dodatkowymi badaniami histochemicznymi. Każda zmiana w znamieniu barwnikowym powinna zostać oceniona przez lekarza za pomocą diaskopu. Jednak podstawę rozpoznania stanowi badanie histopatologiczne znamienia barwnikowego usuniętego w całości z marginesem zdrowej skóry. Nie należy pobierać wycinków, gdyż może być to jedną z przyczyn wywołujących przemianę nowotworową łagodnego znamienia. Znamion barwnikowych nie należy również usuwać za pomocą krioterapii czy lasera, gdyż nie jest możliwe późniejsze wyonanie badania histopatologicznego z tak usuniętej zmiany.

Warto podkreślić, że usunięcie znamienia w całości nigdy nie powoduje jego przemiany nowotworowej i powstania przerzutów.

Postacie kliniczne czerniaka skóry

Opisano cztery podstawowe odmiany czernaika:

• postać powierzchowna (SSM - superficial spreading melanoma) - Postać stanowiąca około 70% wszystkich czerniaków, która może umiejscawiać się w dowolnym miejscu na skórze, przez pewien okres czasu rozprzestrzenia się powierzchownie, aby później wkroczyć w tzw. pionową fazę rozrostu i naciekać głębsze warstwy skóry. Odmiana ta najczęściej występuje n akończynach dolnych u kobiet i na tułowiu u mężczyzn. Zmiana chorobowa zwykle ma postać ogniska o wzniesionych, stwardniałych brzegach w którego obrębie występują często czerwone, białe i niebieskie plamki lub małe, często wypułke niebieskoczarne guzki. Na powierzchni wykwitu stwierdza się często drobne wgłębienia.
• postać guzowata (NM - nodular melanoma) – Postać ta stanowi około 15 % wszystkich czerniaków. Może rozwijać w dowolnej lokalizacji i ma postać ciemnych, wyniosłych grudek lub ogniska o zróżnicowanym zabarwieniu od pełowiobiałego przez szare do czarnego. W sporadycznych przypadkach czerniak guzkowy może nie zawierać barwnika. Jego naciekanie ma od samego początku charakter pionowy, toteż prowadzi do szybszego zajęcia tkanki podskórnej, częstszych przerzutów i szybszej śmierci.
• czerniak w plamie soczewicowatej (LMM - lentigo malignant melanoma) - Postać stanowiąca 5% przypadków rozwijająca się ze złośliwej plamy soczewicowatej. Umiejscowiony jest na twarzy lub w innych odsłoniętych okolicach ciała u starszych osób. Zazwyczaj przybiera postać dużej, jasnobrązopwej lub brunatnej plamy o średnicy od 2-6cm, z ciemnobrunatnymi lub czarnymi kropkami rozmieszczonymi nieregularnie w jej obrębie.
• czerniak u umiejscowieniu kończynowym (acrolentiginous melanoma) - Postać stanowiąca około 5% wszystkich przypadków czerniaka, umiejscowiona zwykle na dłoniach i powierzchni podeszwowej stóp oraz w okoicach podpaznokciowych. Postać ta jest najczęściej spotykana u przedstawicielu rasy czarnej.

Klasyfikacja TNM czerniaka

Podstawowym systemem klasyfikacji czerniaka jest skala TNM.

Cechę T (wielkość guza)

• T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego
• Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
• Tis - melanoma in-situ (atypical melanocytic hyperplasia, severe melanocytic dysplasia), I^o Clarka(naskórek)
• T1 - grubość < 0,75 mm, II^o Clarka (warstwa brodawkowata)
• T2 - grubość 0,75 - 1,5 mm, III^o Clarka (pogranicze warstwy brodawkowatej i siateczkowatej)
• T3 - grubość 1,51 - 4,0 mm: IV^o Clarka (warstwa siateczkowata)
  a) 1,51 - 3,0 mm,
  b) 3,0 - 4,0 mm,
• pT4 - grubość > 4,0 mm, Clark V (tkanka podskórna)
  A - i/lub naciekanie tkanki tłuszczowej
  B - ogniska satelitarne w promieniu do 2 cm od guza pierwotnego

Cecha N ( okoliczne węzły chłonne)

• Nx - nie można ocenić węzłów chłonnych
• N0 - nie stwierdza się przerzutów (węzły nie powiększone)
• N1 - przerzuty do 3 cm średnicy
• N2 - przerzuty o średnicy powyżej 3 cm lub/i przerzuty in-transit
  - N2a - węzły regionalne o średnicy powyżej 3 cm
  - N2b - przerzuty in-transit
  - N2c - N2a + N2b

Wśród przerzutów miejscowych wyróżnia się:

• przerzuty satelitarne (w bezpośrednim otoczeniu guza),
• przerzuty tranzytowe (umiejscowione w przebiegu naczyń chłonnych)
• przerzuty do węzłów chłonnych położonych w najbliższym otoczeniu guza.

Cecha M (przerzuty odległe)

• M0 - nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
• Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych
• M1 - przerzuty odległe
  - M1a - w skórze, tkance podskórnej lub w węzłach chłonnych pozaregionalnych
  - M1b - do narządów wewnętrznych

Przerzuty odległe mogą być zlokalizowane m.in. w płucach, wątrobie, kościach, mózgu. Pierwsze przerzuty mogą niestety od razu pojawiać się w narządach wewnętrznych.

Klasyfikacja kliniczna czerniaka wg AJCC (American Joint Cancer Committe)

• IA - czerniak zlokalizowany; grubość naciekania < 0,75 mm, I/II^o Clarka (T1N0M0)
• IB - czerniak zlokalizowany; grubość naciekania 0,76 - 1,50 mm, III^o Clarka (T2N0M0)
• IIA- czerniak zlokalizowany; grubość naciekania 1,51 - 4,0 mm, IV^o Clarka (T3N0M0)
• IIB- czerniak zlokalizowany; grubość naciekania > 4,0 mm, V^o Clarka (T4N0M0)
• III - ograniczone przerzuty do węzłów chłonnych regionalnych (mniej niż 5 węzłów zajętych przez przerzuty) (każde T, N1,M0)
• IV - zaawansowane przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (każde T, N2, M0) lub każdy chory z przerzutami odległymi (każde T, każde N, M1)

Oceny złośliwości czerniaka dokonuje się w zależności od głębokości naciekania skóry (ocena histologiczna według Clarka):

• I^o Clarka(naskórek) - melanoma in-situ
• II^o Clarka (warstwa brodawkowata) grubość naciekania < 0,75 mm,
• III^o Clarka (pogranicze warstwy brodawkowatej i siateczkowatej)- grubość naciekania 0,75 - 1,5 mm,
• IV^o Clarka (warstwa siateczkowata) - grubość naciekania 1,51 - 4,0 mm
• V^o Clark (tkanka podskórna)- grubość naciekania > 4,0 mm,

Leczenie czerniaka

Podstawową metodą leczenia czerniaka jest jego chirurgiczne wycięcie z marginesem przynajmniej 1 - 3 cm skóry zdrowej, w zależności od umiejscowienia i głębokości naciekania łącznie z wycięciem regionalnych wezłów chłonnych.

W przypadku wystąpienia tzw. przerzutów skuteczną metodą może okazać się chemioterapia stosowana w leczeniu paliatywnym oraz jako leczenie uzupełniające. Z innych metod czasem stosuje się radioterapię głównie w przypadku pojedyńczych przerzutów oraz jako leczenie paliatywne przerzutów do kości i wątroby.

Rokowanie w czerniaku

Przeżycie 5-letnie w czerniaku o grubości do 0,75 mm wynosi około 100%. Przeżycie 15-letnie u chorych z I stopniem zaawansowania klinicznego wynosi 47%, z II stopniem - 38%, III - 13%, zaś z IV - 2%. Bardzo źle rokuje obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych oraz obecność przerzutów odległych.