Wirusowe zapalenie wątroby typu D

Wirusowe zapalenie wątroby typu D
Spis treści
  1. Przyczyny wzw typu D
  2. Patofizjologia wzw typu D
  3. Objawy ostrego zapalenia wątroby typu D
  4. Powikłania wzw typu D
  5. Rozpoznanie wzw typu D
  6. Profilaktyka wzw typu D
  7. Leczenie wzw typu D
Wirusowe zapalenie wątroby typu D (hepatitis D, wzw D) jest chorobą zakaźną cechującą się rozlanym, nieropnym uszkodzeniem wątroby, spowodowaną zakażeniem niekompletnym wirusem zapalenia wątroby typu D (HDV), który jako wirus nie w pełni wartościowym wymaga do swojej replikacji obecności HBsAg wirusa HBV.

HDV jest rozpowszechniony na całym świecie lecz w niektórych regionach występuje endemicznie np. kraje basenu Morza Śródziemnego, Rumunia, dorzecze Amazonki, Kenia, republiki byłego Związku Radzieckiego, Chiny, Wenezuela i Kolumia.

W przypadku równoczesnego zakażenia HBV i HDV szansa wyzdrowienia jest taka sama jak w wzw typie B czyli ponad 90%, natomiast przy nadkażeniu nosiciela HBsAg szansa na wyzdrowienie jest niewielka. U około 70-90% osób nadkażonych rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby.

Przyczyny wzw typu D

Wirus znajduje się praktycznie w każdej wydzielinie i wydalinie człowieka zakażonego np. we krwi, ślinie, pocie, moczu. Zakazić się można:

  • w czasie porodu od zakażonej matki,
  • poprzez źle wyjałowiony sprzęt medyczny (zaniedbania w placówkach Służby Zdrowia, narkomanii)
  • poprzez stosunki seksualne

Szczególnie narażeni na zakażenie HDV są nosiciele HBsAg.

Patofizjologia wzw typu D

Wirus wzw typu D należy do grupy wirusów zawierających RNA i replikujących się w komórkach wątroby jedynie u osób zakażonych HBV.

Choroba może przebiegać pod postacią koinfekcji czyli jednoczesnego zakażenia wirusami HBV i HDV lub jako nadkażenie nosiciela HBV wirusem HDV.

Objawy ostrego zapalenia wątroby typu D

Jednoczesne zakażenie HBV i HDV ma taki sam przebieg jak wirusowe zapalenie wątroby typu B, natomiast nadkażenie nosiciela HBV z reguły powoduje zaostrzenie pierwotnego procesu chorobowego spowodowanego przez HBV.

Przebieg wirusowego zapalenia wątroby może być żółtaczkowy lub bezżółtaczkowy co częściej stwierdza się u dzieci. Ostre wzw może też przebiegać bezobjawowo.

Objawy zwiastunowe, które mogą wystąpić na kilka, kilkanaście dni przed wystąpieniem żółtaczki mogą mieć charakter:

  • rzekomo-grypowy: podwyższona temperatura, bóle mięśniowe, ogólne złe samopoczucie, uczucie rozbicia,
  • dolegliwości żoładkowo-jelitowych: nudności, wymioty, brak apetytu, bóle brzucha, biegunka
  • rzekomo-reumatyczny:bóle stawowe, dotyczące zwykle drobnych stawów.

Objawy zwiastunowe mogą jednak w ogóle nie występować, wtedy choroba rozpoczyna się żółtaczką i wystąpieniem nieprawidłowości laboratoryjnych.

Okres rozwiniętej choroby trwa od kilku do kilkunastu tygodni i w około 2/3 przypadków ma przebieg bezżółtaczkowy. W pozostałych przypadkach występuje:

  • brak apetytu, nudności,wymioty
  • ciemny mocz i odbarwiony stolec
  • świąd w wyniku zwiększenia ilości kwasów żółciowych
  • bóle brzucha
  • żółtaczka najpierw na białkówce oka a następnie na skórze
  • powiększenie wątroby i czasem śledziony (około 10-20%.

Dość szybko ustępują subiektywne objawy okresu zwiastunów. Żółtaczka może utrzymywać się natomiast długo, towarzyszy temu często świąd skóry.
W okresie zdrowienia chory czuje się dobrze, ale może jeszcze mieć powiększoną wątrobę oraz mogą występować takie dolegliwości jak męczliwość, brak apetytu, uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu.

Powikłania wzw typu D

Powikłaniem ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu E może być piorunujące zapalenie wątroby tzw nadostre (hepatitis fulminans) o bardzo poważnym rokowaniu, co do życia. Powikłanie to dotyczy około 2% chorych. Wystąpienie tego powikłania mogą zwiastować:

  • dyskretne zmiany osobowości i stanu świadomości,
  • gwałtowne narastanie żółtaczki,
  • wystąpienie objawów zaburzeń krzepnięcia krwi (przedłużone krwawienie po iniekcjach, podbiegnięcia krwawe na skórze, czyli tzw. siniaki, krwawienia z nosa, z przewodu pokarmowego),
  • szybkie zmniejszanie się wielkości wątroby, wyczuwalny zapach amoniaku z ust.

Objawy te są wynikiem ostrej niewydolności wątroby, której zejściem może być wystąpienie śpiączki wątrobowej i zgon. Temu powikłaniu sprzyja jednoczesne zakażenie innymi wirusami uszkadzającymi wątrobę (np. HCV - wirus zapalenia wątroby typu C, HSV - wirus opryszczki) lub współistnienie innych chorób upośledzających czynność wątroby.

Rozpoznanie wzw typu D

Rozpoznanie ustala się na podstawie:

  • wywiadu dotyczącego występujących dolegliwości
  • badania pacjenta
  • wykonanych badań laboratoryjnych

W celu rozpoznania jednoczesnego zakażenia HBV i HDV stwierdza się wysokie miana przeciwciał anty-HBc IgM oraz anty-HDV IgM. Przeciwciała anty-HDV IgM utrzymują się przez około 6-12 miesięcy po czym są zastępowane przez przeciwciała anty-HDV IgG.

W przypadku nadkażenia nosiciela HBsAg przez HDV stwierdza się przeciwciała anty-HDV IgM. HBsAg występuje w niskim mianach lub nie udaje się go wykryć w wyniku supresji (hamowania) przez HDV natomiast przeciwciała anty-HBc IgM nie są wykrywane.

O charakterze i stopniu uszkodzenia wątroby można dowiedzieć się wykonując badania biochemiczne i testy czynnościowe wątroby tzw próby wątrobowe np.

  • aminotransferazy: AspAt i AlAt (enzymy zawarte w komórkach wątroby), których ilość wzrasta we krwi przy uszkodzeniu komórki wątrobowej
  • czas protrombinowy wydłuża się, gdyż uszkodzona wątroba produkuje mniej czynników krzepnięcia, do których zalicza się protormbina
  • wzrasta poziom bilirubiny (żółtaczka) jako wyraz uszkodzonej funkcji komórki wątrobowej w zakresie przemiany tego barwnika

Ogromna liczba różnych procesów metabolicznych zachodzących w wątrobie i związana z tym równie wielka liczba badań biochemicznych i prób czynnościowych jest powodem, dla którego nie istnieje pojedynczy, uniwersalny test wystarczający do jednoznacznej oceny czynności wątroby lub stopnia jej uszkodzenia.

Wszystkie testy diagnostyczne są jedynie badaniami pomocniczymi. Powinny być interpretowane tylko w zestawieniu z badaniem lekarskim i wywiadem dotyczącym choroby. Przy analizie poszczególnych badań biochemicznych należy mieć na uwadze, że nawet prawidłowy ich wynik nie wyklucza istnienia uszkodzenia nieraz poważnego czynności wątroby.

Profilaktyka wzw typu D

Do uodpornienia używa się szczepionki przeciwko wzw typu B, która w sposób pośredni chroni także przed równoczesnym zakażeniem wirusem HDV.

W Polsce na mocy odpowiednich zarządzeń prowadzone są obowiązkowe, bezpłatne szczepienia przeciwko wzw B (od marca 1996r. rozszerzono szczepienia noworodków przeciwko wzw B na cały kraj). Ryzyko zakażenia wirusem HBV w naszym kraju jest bowiem nadal bardzo duże. Do zakażenia najczęściej dochodzi w wyniku zabiegów naruszających ciągłość tkanek w zakładach Służby Zdrowia.

Notowany w ostatnich latach spadek zapadalności na wzw B z 35/100 000 w 1993r. do 10/100 000 w roku 1998 jest wynikiem nasilenia szczepień przeciwko tej chorobie, a nie przecięcia dróg szerzenia się jej. Dlatego konieczne jest w dalszym ciągu propagowanie i zalecanie tych szczepień wszystkim osobom, które nie są objęte szczepieniami obowiązkowymi, a przede wszystkim dzieciom i młodzieży, ponieważ przy istniejącym w naszym kraju dość licznych źródłach zakażenia tylko wytworzenie odporności indywidualnej może uchronić nas przed zakażeniem.

Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (Dz.U.Nr 55, poz. 664-2000 r.) szczepienia p/ wzw B są szczepieniami obowiązkowymi dla:

  • noworodków,
  • młodzieży w wieku 14-15 lat,
  • pracowników służby zdrowia wykonujących zawody o wysokim ryzyku zakażenia
  • osób kształcących się w zawodach medycznych,
  • sób z bliskiego otoczenia chorych na wzw B i nosicieli wirusa HBV.

Szczepienia w tej grupie obejmują podanie trzech dawek szczepionki w schemacie:

  • I - dawka
  • po miesiącu II dawka
  • po pięciu miesiącach od II dawki III dawka

Szczepienie p/ wzw B jest zalecane ( nie obowiązkowe ) dla:

  • osób przewlekle chorych o wysokim ryzyku zakażenia
  • osób przygotowywanych do zabiegów operacyjnych.

Szczepienie to jest finansowane ze środków znajdujących się w budżecie Ministra Zdrowia a więc dla pacjenta jest to szczepienie bezpłatne.

Dla pozostałych osób szczepienia p/ wzw B są szczepieniami zalecanymi, a więc pacjent ponosi koszty zakupu szczepionki.

Przeciwwskazania do podawania szczepionek p/wzw B:

  • nadwrażliwość na składniki szczepionki,
  • ostra infekcja - czasowe przesunięcie szczepień
  • nadmierne reakcje po poprzednich szczepieniach

Szczepionki monowalentne ( pojedyncze ) przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B:

  • Engerix- firma SmithKline Beecham - (szczepionka może być podawana według następujących schematów:
    - schemat 3 dawkowy - I dawka, po miesiącu II dawka, po pięciu miesiącach od II dawki III dawka, dawka przypominająca po 5 latach od szczepienia podstawowego,
    - schemat 4 dawkowy - I dawka, po miesiącu II dawka, po miesiącu III dawka i po roku od początku szczepienia IV dawka, dawka przypominająca po 8 latach od szczepienia podstawowego,
    - ,chemat przyśpieszony - I dawka, po 7 dniach II dawka, po 14 dniach od II dawki III dawka, dawka przypominająca po 12 miesiącach od I dawki)
  • H-B-Vax - firma Merck Sharp & Dohme (szczepionkę można podawać według kilku schematów:
    - I schemat- 0,1,6 miesięcy,
    - II schemat 0,1,12 miesięcy,
    - III schemat 0,1,2 miesięcy,
    - IV schemat 0,2,4 miesięcy,
    - V schemat 0,1,2,12 miesięcy,)

Szczepionki skojarzone ( wieloważna ) przeciwko wzw A i B. Szczepienie podstawowe obejmuje 3 dawki szczepionki podane w schemacie:

  • I dawka
  • po miesiącu II dawka
  • po pięciu miesiącach od II dawki - III dawka

Dawka przypominająca:

  • po 5 latach ponownie szczepienie skojarzone - pojedyncza dawka Twinrixu,
  • lub doszczepianie szczepionkami monowalentnymi:
    - po 5 latach - pojedyncza dawka szczepionki p/WZW B
    - po 10 latach - pojedyncza dawka szczepionki p/WZW A

Rodzaje szczepionek:

  • Twinrix Junior - firma SmithKline Beecham - (szczepionka przeznaczona dla osób od 1 roku życia do 15 roku życia włącznie)
  • Twinrix Adult - firma SmithKline Beecham - (szczepionka przeznaczona dla osób od 16 roku życia.)

Szczepionka skojarzona przeciwko wzw typu B i zakażeniom bakterią Haemophilus influenzae typ b:

  • PROCOMVAX - firma Merck Sharp & Dohme (Procomvax powinno być wykonane w następujących miesiącach życia dziecka: I dawka w 2 miesiącu, II dawka w 4 miesiącu, III dawka w 12-15 miesiącu życia. Jeżeli szczepionki nie można podać w tych terminach to należy podać dwie dawki w odstępie dwóch miesięcy, a trzecią dawkę w odstępie od ośmiu do jedenastu miesięcy po drugiej dawce.)

Szczepionki skojarzone przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi
i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B:

  • Tritanrix Hep B - firma SmithKline Beecham - (Szczepionka przeznaczona jest dla dzieci powyżej 6 tyg. życia i ze względu na pełnokomórkowy składnik krztuśca zgodnie z polskim kalendarzem szczepień może być stosowana do 3 roku życia w miejsce DTP i WZW B.
  • Infanrix Hep B - firma SmithKline Beecham - (Szczepionkę można stosować u dzieci od 2 miesiąca życia według różnych schematów:
    - 2,4,6 miesiąc życia z dwu miesięcznymi odstępami pomiędzy poszczególnymi dawkami,
    - 3,4,5 miesiąc życia lub 3,5,7 miesiąc życia lub 3,5,11 miesiąc życia lub 3,5,12 miesiąc życia z zachowaniem co najmniej miesięcznych przerw między poszczególnymi dawkami.)

Uodpornienie bierne
Profilaktyka po ekspozycji na zakażenie polega zawsze na równoczesnym uodpornieniu biernym i czynnym czyli na podaniu HBIG (immunoglobuliny wzw B) oraz szczepieniu. Po kontakcie z zakażoną krwią HBIG powinno się podać narażonemu na zakażenie w ciągu 24h., a I dawkę szczepionki jak najszybciej. Jeśli narażony odmawia szczepienia należy powtórzyć dawkę HBIG po miesiącu.

Noworodki matek nosicielek HBV powinny poza szczepionką otrzymać swoistą immunoglobulinę zawierającą przeciwciała anty HBs (tzw. HBIG) w ciągu pierwszych 12h życia (uodpornienie bierne).

Uodpornienie czynno-bierne stosuje się również w przypadku skaleczenia lub po kontakcie z materiałem zakażonym wirusem wzw typu B przez personel medyczny.

Duże znaczenie w profilaktyce ma przestrzeganie podstawowych zasad higieny oraz przepisów dotyczących sterylizacji sprzętu wielorazowego użytku, używanie jak najwięcej sprzętu jednorazowego użycia.

Leczenie wzw typu D

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu D w większości przypadków jest chorobą samoleczącą się. Podstawą leczenia jest odpoczynek fizyczny i psychiczny. W ostrym okresie choroby chorzy sami ograniczają swoją aktywność ze względu na osłabienie i dolegliwości subiektywne. Nie mają wtedy łaknienia i nie należy ich nakłaniać do jedzenia. Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien stosować dietę pod kontrolą samopoczucia. Powinien unikać posiłków, po których ma dolegliwości w obrębie jamy brzusznej np. wzdęcia, nudności, odbijania, bóle pod prawym łukiem żebrowym. W okresie tym obowiązuje zakaz spożywania alkoholu przez co najmniej 1rok. Gdy pojawia się poprawa należy indywidualnie zwiększać aktywność fizyczną jednak okres niepodejmowania zajęć zawodowych powinien wynosić co najmniej dwukrotnie tyle ile pobyt w szpitalu.

Piorunujące zapalenie wątroby wymaga intensywnego farmakologicznego, wyrównującego zaburzenia wywołane uszkodzeniem tego narządu leczenia, a wstąpienie ostrej niewydolności wątroby nawet przeszczepu tego narządu.

Podobne teksty