Dna moczanowa

Dna moczanowa
Spis treści
  1. Przyczyny dny moczanowej
  2. Objawy dny
  3. Rozpoznanie dny moczanowej
  4. Leczenie dny moczanowej
Dna moczanowa jest to nawrotowe ostre zapalenie stawów obwodowych wywołane odkładaniem się w stawach, ścięgnach i tkankach okołostawowych kryształów moczanów jednosodowych wytrącających się przy nadmiernym stężeniu kwasu moczowego w płynach ustrojowych. Zapalenie stawów może przechodzić w postać przewlekłą i być przyczyną deformacji stawów. Mężczyźni zwłaszcza po czterdziestym piątym roku życia, chorują około dwudziestu kilku razy częściej niż kobiety. Nowoczesne metody leczenia pozwalają chorym na prowadzenie normalnego trybu życia jeśli tylko rozpoznanie zostało ustalone odpowiednia wcześnie i przestrzeganie są zalecania lekarskie. Dna ma cięższy przebieg jeżeli początek choroby wystąpił przed 30 rokiem życia. Ryzyko napadu dny nasila się wraz ze wzrostem stężenia kwasu moczowego w surowicy krwi. Jeżeli przekracza ono wartość 9mg/dl to częstość napadów dny wynosi około 5%/rok.

W przebiegu dny często dochodzi do powikłań związanych z zamknięciem drogi odpływu i zakażeniem wywołującym wtórne zmiany w cewkach nerkowych i tkance śródmiąższowej nerek. Brak leczenia postępującej dysfunkcji nerek prowadzi do dalszego upośledzenia wydalania moczanów i przyspiesza patologiczny proces w stawach oraz jest najczęstszą przyczyną zgonów w tej chorobie.

Przyczyny dny moczanowej

Jest to choroba spowodowana zaburzeniem przemiany kwasu moczowego w wyniku której dochodzi do zwiększenia wytwarzania kwasu moczowego ze składników żywnościowych zawierających puryny (mięso zwłaszcza wieprzowiny, nadmiar potraw tłustych, bogatych w białko, nadmierne spożycie alkoholu i kawy) bądź też niedostatecznym wydalaniem kwasu moczowego z organizmu. Choroba może wynikać z bezpośredniego zaburzenia przemiany tego kwasu w organizmie, a może też ujawnić się w przebiegu wielu innych chorób, między innymi: niedokrwistości, białaczek, chorób nerek.

Czynniki te sprzyjają odkładaniu się głównie w stawach, ścięgnach, kaletkach maziowych lub w małżowinie usznej kryształków soli kwasu moczowego z powstaniem. Powstaja tak zwane guzki dnawe (inaczej: guzki artretyczne).

Dna pierwotna jest występującym rodzinnie zaburzeniem metabolizmu kwasu moczowego, polegającym na:

  • skłonności organizmu do wytwarzania nadmiaru kwasu moczowego - Stanowi to około 1% przypadków choroby i jest najczęściej spowodowane niedoborem fosforybozylotransferazy hipoksantynowoguaninowej (HG-PRT). Postać ta może przebiegać jako dziedziczony recesywnie genem X zespół Lescha-Nychana (poniżej 1% prawidłowej aktywności enzymu) na który składa się hiperurykemia, postępująca niewydolność nerek i objawy neurologiczne lub jako zespół Kelleya-Seegmillera (aktywność enzymu od 1-20% wartości prawidłowych) na który składa się hiperurykemia, kamica nerkowo i zaburzenia neurologiczne. Rzadziej zwiększenie produkcji kwasu moczowego może być spowodowane nasiloną aktywnością syntetazy fosforybozylopirofosforanowej (syntetaza PRPP)
  • upośledzeniu wydalania tego kwasu przez nerki będącego przyczyną ponad 99% choroby.

Napadom dny sprzyjają: dieta bogata w związki purynowe, alkohol, nadmierny wysiłek fizyczny, przechłodzenie, kuracje głodowe.

Dna wtórna polega na:

  • nadmiernym wytwarzaniu kwasu moczowego w organizmie występującym u chorych ze zwiększoną przemianą kwasów nukleinowych w przebiegu białaczek, czerwienicy prawdziwej, chemioterapii nowotworów, radioterapii oraz niedokrwistości.
  • upośledzeniu wydalania kwasu moczowego w przebiegu przewlekłych chorób nerek, kwasicą ketonową w przebiegu cukrzycy lub głodzenia, przyjmowaniem niektórych środków moczopędnych.

Dna moczanowa często współistnieje z zaburzeniami należącymi do tzw. metabolicznego zespołu X:

  • otyłość trzewna
  • upośledzenie tolerancji glukozy lub cukrzyca typu II
  • dyslipoproteinemia (wzrost stężenia trójglicerydów, spadek stężenia cholesterolu HDL
  • nadciśnienie tętnicze

Objawy dny

W przebiegu dny można wyróżnić następujące fazy:

  • fazę bezobjawową
  • fazę ostrych napadów dny
  • fazę między napadami
  • dna przewlekła z destrukcyjnymi, nieodwracalnymi zmianami w stawach i nerkach

W fazie bezobjawowej stwierdza się jedynie podwyższony poziom kwasu moczowego w krwi. Może się to ujawniać już w dzieciństwie w przypadku wrodzonych defektów enzymatycznych, ale też w okresie dojrzewania płciowego i później.

Faza ostrych napadów dny spowodowana jest ostrym dnawym zapaleniem stawów, które często wyzwalane jest przez stresy fizyczne, psychiczne, spożywanie pokarmów zawierających dużo puryn oraz alkohol. Najczęściej dotyczy:

  • stawu śródstopno-palcowego palucha-podagra
  • stawu kolanowego - gonagra
  • staw podstawy kciuka - chiragra
  • stawu barkowego - omagra
  • stawów kręgosłupa - rachidagrą
  • innych stawów

Pierwszym objawem choroby jest nagły, ostry ból pojawiający się najczęściej w nocy, stopniowo nasilający się o charakterze rozdzierającym, któremu towarzyszy wzrost temperatury ciała, obrzęk, nadmierne ucieplenie, zaczerwienienie i nadmierna wrażliwość w okolicy chorego stawu. Skóra nad stawem jest napięta, błyszcząca, czerwona lub sinopurpurowa. Atak dny trwa od kilku dni do kilku tygodni a napady mogą powtarzać się co kilka tygodni lub miesięcy. Często pojawiają się kolki nerkowe.

Przewlekłe dnawe zapalenie stawów powstaje w wyniku braku profilaktyki i leczenia i charakteryzuje się nieodwracalną deformacją stawów z obecnością nadżerek stawów któremu towarzyszy ograniczenie zakresu ruchów wielu stawów. Wieloletni przebieg choroby doprowadza do powstania guzków dnawych (tophi), które najczęściej umiejscawiają się na małżowinach usznych, paluchu, pięcie i łokciu. W wyniku przewlekłego dnawego zapalenia stawów dochodzi do uszkodzenia stawów (ubytki kostne w pobliżu stawów, guzki kostne), patologicznych złamań, zniekształceń i zesztywnień stawów.
W przebiegu choroby często uszkodzeniu ulegają nerki przez co są bardziej podatne są na zakażenia i rozwój kamicy moczowej. Dysfunkcja nerek może prowadzić do rozwoju nadciśnienia tętniczego tętniczego.

Rozpoznanie dny moczanowej

Objawy ostrego napadu dny są tak charakterystyczne i rozpoznanie choroby może zostać postawione na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego. Rozpoznanie potwierdza podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy oraz zwiększone wydalanie jego z moczem oraz zwiększony stosunek stężeń kwasu moczowego (mg%) i kreatyniny (mg%) w dowolnej próbie moczu (w warunkach prawidłowych poniżej 0,8). Patognomoniczne (typowe tylko dla dny) jest stwierdzenie w tkankach lub w płynie stawowym igiełkowatych kryształów moczanów wolnych lub sfagocytowanych. Badanie RTG może wykazać okrągławe ubytki tkanki kostnej podchszęstnej. W celu ustaleniu przyczyny dny oznacza się także specyficzne enzymy reduktazę glutationu i fosfatazę glukozo-6-fosforanową.

Leczenie dny moczanowej

Leczenie dny moczanowej trwa całe życie. Prawidłowe postępowanie obejmuje:

  • likwidację objawów ostrego zapalenia poprzez podawanie leków przeciwzapalnych
  • zapobieganie występowniu kolejnych ostrych częstych nawrotów dny
  • zapobieganie dalszemu odkładaniu się kryształów moczanów

Postępowanie w ostym napadzie dny polega na przyjmowanie kolchicyny, która powoduje zwykle natychmiastowy efekt terapeutyczny. Bóle stawowe zmniejszają się po 12 godz od rozpoczęcia leczenia i ustępują całkowicie po 36-48 godz. Leczeniu może towarzyszyć biegunka i niebezpieczne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej dlatego konieczna jest stała kontrola lekarska. W opanowaniu ostrych ataków dny zaleca się przyjmowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (indometacyna, ibuprofen, naproksen, piroksykam) z jednoczesnym przyjmowaniem leków osłaniających żołądek (inhibitory pompny protonowej). W czasie leczenia ważne jest aby chorób przyjmował minimum 3l płynów na dobę w celu zapobiegnięcia odwodnieniu i zmniejszenia wytrącania się moczanów w nerkach. Niekiedy celowe może być unieruchomienie chorego stawu oraz przyjmowanie dwuwęglanu sodu lub cytrynianu sodu w celu alkalizacji moczu.

Postępowanie w okresie międzynapadowym polega na podawaniu leków zwiększających wydalanie kwasu moczowego ( probenecyd, benzobromaron). Leki powinny być tak dobrane aby utrzymać prawidłowe stężenie kwasu moczowego. Należy unikać jednoczesnego przyjmowania salicylanów (aspiryna), które hamują wydalanie kwasu moczowego natomiast przeciwbólowo można przyjmować paracetamol. W leczeniu chorych z nawracającymi epizodami wydalania kamieni moczanowych oraz ciężką dysfunkcją nerek wskazane jest podawanie leków hamujących powstawanie kwasu moczowego ( allopurinol).

W postępowanie terapeutczynym ważną rolę odgrywa odpowiednie odżywianie. Należy wykluczyć z diety pokarmy bogate w związki purynowe: podroby (wątroba, mózg, nerki, serca), wywary, sosy mięsne, zupy na wywarach mięsnych, galarety mięsne, sardynki, śledzie, suche strączkowe (groch, fasola, soczewica, bób) oraz używki (kawa, herbata, kakao). Dozwolone są produkty niezawierające lub zawierające niewielką ilość związków purynowych: ser, mleko, ryż, owoce. Właśnie te produkty powinny mieć duże zastosowanie w układzie diety w przypadkach dny. Przy nietolerowaniu mleka i produktów mlecznych w czystej postaci, należy je spożywać w potrawach np 100 g mleka płynnego = 15 g sera twarogowego = 10 g mleka w proszku odtłuszczonego = 15 g mleka w proszku pełnego. Mogą to być np. pierogi leniwe, budynie z twarogu i warzyw lub z twarogu i kasz. Związków purynowych nie zawierają również: masło, śmietana, miód, dżemy, marmolady i cukier. Jednak w połączeniu dny z cukrzycą, hipercholesterolemią lub hiperlipoproteinemią, nie mogą one mieć dużego zastosowania w diecie. Posiłki należy spożywać regularnie, ostatni na 3-4 godziny przed snem, ponieważ w nocy podczas snu zwiększa się ilość zatrzymywanego w ustroju kwasu moczowego. Potrawy należy przygotowywać bez tłuszczu tłuszcz na surowo należy dodawać do ugotowanych potraw. Technika sporządzania posiłków opiera się na gotowaniu w wodzie lub na parze. Mięso gotuje się wyłącznie w dużej ilości wody. Ze względu na małą jego ilość do spożycia dziennie (około 50 g) zaleca się sporządzanie potraw typu risotta, gołąbki itp. Zabrania się spożywania potraw smażonych, pieczonych i duszonych. Konieczne jest również unikanie otyłości i zredukowanie nadwagi. Alkohol należy wykluczyć, a przynajmniej znacznie ograniczyć jego spożycie.. Przeciwwskazane są ostre posty - wyzwalają napady dny. Należy unikać stosowania niektórych leków moczopędnych, które zmniejszają wydalanie kwasu moczowego.

Podobne teksty