Rak Piersi - charakterystyka w Polsce

Polska należy do krajów o średniej zachorowalności na raka piersi. Rak piersi w naszym kraju stanowi około 20% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe. W ciągu ostatnich kilku lat zachorowalność wzrosła o około 4-5%. Rak piersi jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym u kobiet w Polsce, u mężczyzn stanowi rzadkość. Według Krajowego Rejestru Nowotworów Złośliwych w 2004 zarejestrowano 106 mężczyzn z tym nowotworem i ponad 12 000 nowych zachorowań wśród kobiet (standaryzowany współczynnik zachorowalności - 40,7/100000).

Rak piersi jest w Polsce przyczyną największej liczby zgonów wywołanych przez nowotwory złośliwe występujące u kobiet, przy czym od kilku ostatnich dekad obserwowany jest w naszym kraju trend wzrostowy w zakresie umieralności z powodu raka piersi. W 2004 roku zarejestrowano 4 887 zgonów z powodu raka piersi (standaryzowany współczynnik umieralności -14,5/100000). Wg najnowszych danych, rak piersi stanowi przyczynę zgonu niemal 13% wszystkich przypadków z rozpoznaniem nowotworów złośliwych.

Statystyki pokazują, że odsetek zgonów z powodu nowotworu piersi jest prawie 2 razy mniejszy niż odsetek zachorowań na nowotwory piersi. Najczęściej zachorowania na nowotwory piersi pojawiają się u kobiet pomiędzy 45. a 69. rokiem życia. W tej grupie zanotowano ponad 50% wszystkich zachorowań na raka piersi. Liczba zgonów z powodu raka piersi wzrasta po 45. roku życia, natomiast w przedziale wiekowym 50-79 jest stała. Współczynniki zachorowalności wzrastają z wiekiem miedzy 49. a 59. rokiem życia, następnie częstość zachorowań stabilizuje się, a po 70. roku życia nawet maleje. Współczynniki umieralności wzrastają z wiekiem począwszy od 35. roku życia do momentu ukończenia 80. roku życia.

Od początku lat 80. obserwuje się odmienne tendencje dotyczące zachorowalności i umieralności na raka piersi. Do końca lat 70. liczba zachorowań i zgonów z powodu tego nowotworu wzrastała, a następnie zaczęła spadać. Początek lat 80. spowodował gwałtowny wzrost zachorowalności na nowotwory złośliwe. Podobne tendencje można było zauważyć wśród kobiet młodych (przed menopauzą 20-49 lat) i w średnim wieku (50-68 lat, grupa od 2004 roku objęta przesiewowymi badaniami profilaktycznymi). Szczególnie u młodych kobiet zaobserwowano malejącą tendencję umieralności przy rosnącej zachorowalności. Od początku lat 90. u kobiet w średnim wieku nastąpiło przyspieszenie tempa wzrostu zachorowalności przy stabilizacji umieralności. W najstarszej grupie również zaobserwowano postęp, jednak wciąż powolny przy utrzymującym się wzroście umieralności.

Zmiany kierunków trendów umieralności i zachorowalności świadczą o poprawie wczesnej diagnostyki i leczenia, szczególnie u kobiet młodych i w średnim wieku.

Do czynników ryzyka zachorowania na raka piersi zaliczamy starszy wiek, rodzinne występowanie raka piersi w młodszym wieku, wczesne rozpoczęcie miesiączkowania, późne występowanie menopauzy, pierwszy poród zakończony urodzeniem żywego dziecka w starszym wieku, długotrwale stosowanie zastępcze lęków hormonalnych, ekspozycję na działanie promieniowania jonizującego, obecność łagodnych chorób rozrostowych piersi oraz nosicielstwo mutacji genów BRCAI i BRCA2.

Podstawową metodą zmniejszenia umieralności jest wczesne wykrywanie tego nowotworu w ramach prawidłowo zaprojektowanych i realizowanych badań przesiewowych (skrining) opartych na badaniu mammograficznym. Prawidłowość programu przesiewowego oznacza jego populacyjny charakter, powiązanie z rejestrem nowotworów, prowadzenie zgodnie z wytycznymi i podejmowanie okresowych działań kontrolnych jakości oraz efektywności programu.

Bardzo ważne znaczenie ma określenie ryzyka zachorowania na raka piersi uwarunkowanego dziedzicznie na podstawie wywiadu rodzinnego. Kobiety zaliczone do rodzin wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka zachorowania na raka piersi należy objąć poradnictwem genetycznym. Opieka genetyczna powinna w pierwszej kolejności odnosić się do kobiet z rodzin obciążonych, które są nosicielkami mutacji genów predyspozycji do zachorowania na raka piersi.

Diagnostyka powinna obejmować ustalenie charakteru zaburzeń proliferacyjnych w obrębie piersi, a w przypadku stwierdzenia utkania raka konieczne jest określenie jego typu histologicznego i stopnia złośliwości histologicznej oraz stopnia zaawansowania choroby. Należy podkreślić bezwzględną konieczność uzyskania materiału do badania cytologicznego lub histologicznego przed podjęciem pierwotnego leczenia. W tym celu wykonuje się biopsje cienkoiglowe lub gruboiglowe bez użycia badań obrazowych w przypadku zmian dostępnych palpacyjnie lub z wykorzystaniem badań obrazowych w przypadku zmian niewyczuwalnych (tzw. biopsje lokalizacyjne pod kontrolą mammografii lub ultrasonografii). Wykonywanie pierwotnego wycięcia guza piersi lub badania śródoperacyjnego jest obecnie uzasadnione w przypadku niemożności wykonania biopsji lub stwierdzenia sprzeczności między jej wynikiem i obrazem klinicznym.

Współcześnie leczenie raka piersi powinno polegać na postępowaniu skojarzonym, co oznacza wykorzystanie wszystkich dostępnych metod leczenia. Zakres wykorzystania poszczególnych metod leczenia zależy od stopnia inwazyjności i zaawansowania nowotworu oraz obecności czynników prognostycznych. W każdym przypadku należy również uwzględniać stan ogólny chorych i obecność chorób współistniejących. Podstawową metodą jest leczenie chirurgiczne, które powinno być doszczętne i powinno dostarczać możliwie największej liczby informacji na temat stopnia zaawansowania oraz czynników prognostycznych. W ramach leczenia chirurgicznego wyróżniane są operacje oszczędzające i amputacje. W każdym przypadku obowiązuje wykonanie wycięcia pachowych węzłów chłonnych. W ściśle określonych sytuacjach alternatywą jest tzw. biopsja wartowniczego węzła chłonnego, która powinna być wykonywana w ośrodkach wysokospecjalistycznych. Niezbywalną częścią postępowania jest chirurgiczne leczenie odtwórcze. Większość chorych poddanych leczeniu chirurgicznemu powinna otrzymać pooperacyjne leczenie uzupełniające. W zależności od szczegółowych wskazań w ramach leczenia uzupełniającego wykorzystywana może być chemioterapia, hormonoterapia lub radioterapia (wymienione metody są często kojarzone sekwencyjnie). Leczenie skojarzone jest niezbędne u chorych na raka piersi w stadium miejscowego zaawansowania, przy czym leczenie systemowe (chemioterapia lub hormonoterapia) powinno poprzedzać leczenie miejscowe (chirurgiczne lub napromienianie).Wszystkie wymienione metody leczenia mogą być również wykorzystywane w ramach postępowania u chorych na uogólnionego raka piersi, przy czym zasadniczą rolę odgrywa hormonoterapia i chemioterapia. Hormonoterapia stanowi leczenie z wyboru chorych na hormonozależnego raka piersi (około 70% wszystkich chorych), ponieważ jest leczeniem lepiej tolerowanym przy zbliżonej do chemioterapii skuteczności. Należy pamiętać, że leczenie uogólnionego raka piersi jest postępowaniem paliatywnym (wydłużenie życia i poprawa jego jakości), co powinno być podstawą podejmowania decyzji terapeutycznych. Przebieg chemioterapii lub hormonoterapii powinien być stale nadzorowany pod względem skuteczności i tolerancji. W ramach leczenia paliatywnego należy uwzględniać radioterapię (np. napromienianie przerzutów w układzie kostnym) i leczenie chirurgiczne (zabiegi łagodzące). Przyszłość leczenia systemowego chorych na raka piersi związana jest z wprowadzaniem tzw. leków celowanych. Są to leki oparte na indywidualnej charakterystyce genetycznej lub molekularnej. Obecnie leki te są wykorzystywane przede wszystkim w leczeniu chorych na zaawansowanego raka piersi, a w przyszłości mogą być również stosowane we wczesnych stopniach zaawansowania.

Autor: Prof. dr hab. med. Maciej Krzakowski
Krajowy Konsultant w dziedzinie Onkologii Klinicznej
Klinika Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej
Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie