Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (AMD)  to degeneracyjna choroba oczu.
W krajach rozwiniętych AMD jest najczęstszą przyczyną nieodwracalnej utraty wzroku u osób po 50. roku życia. AMD to choroba plamki żółtej - fragmentu siatkówki zlokalizowanego w tylnej części  gałki ocznej. Plamka jest odpowiedzialna za widzenie centralne, dające obraz o największej ostrości, co umożliwia wykonywanie wielu codziennych zadań. Wysiękowa (mokra) postać AMD może prowadzić do poważnej utraty wzroku w okresie zaledwie trzech miesięcy (niektóre dowody wskazują, że w skrajnych wypadkach nawet w okresie kilku dni). Zwiększająca się liczba osób chorych na AMD to konsekwencja rosnącej średniej długości życia. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że z powodu tej choroby w 2020 roku na świecie będzie około 75 milionów osób całkowicie niewidomych, a u około 270 milionów wystąpi poważne upośledzenie wzroku.

Postacie choroby

Istnieją dwie postacie AMD:

• sucha (zanikowa)
• wysiękowa (mokra/neowaskularna).

Postać sucha jest częstsza – występuje w ok. 85% przypadków, jednak  cechuje się ona powolnym postępem choroby. Pogorszenie ostrości wzroku następuje stopniowo,
w ciągu miesięcy lub lat. W tej postaci AMD obumierają komórki odpowiedzialne za prawidłowe odbieranie  światła (fotoreceptory) oraz za funkcjonowanie siatkówki (komórki nabłonka barwnikowego i choriokapilary).  W początkowym stadium choroby na dnie oka pojawiają się drobne złogi tłuszczowe (tzw. druzy).

Wysiękowe AMD występuje rzadziej, u ok. 15%, ale jest odpowiedzialne za większość przypadków utraty wzroku. Ta postać zwyrodnienia plamki jest konsekwencją patologicznego wzrostu naczyń krwionośnych pod siatkówką. Naczynia te są kruche i nieszczelne. Przeciek płynu oraz krwi przez ich ścianki, prowadzi do powstania podsiatkówkowych obrzęków (nadmiernego nagromadzenia płynu w tkankach) i/lub wylewów,  a w zaawansowanych stadiach choroby także włóknistych blizn, które niszczą plamkę. W rezultacie tych zmian w polu widzenia pacjenta zazwyczaj pojawia się charakterystyczny mroczek centralny (scotoma).

Początkowo, zwłaszcza w suchym AMD, choroba może w niewielkim stopniu wpływać na jakość widzenia.

W niektórych przypadkach przechodzi jednak w późniejsze stadium AMD, które charakteryzuje się już znacznym pogorszeniem ostrości wzroku. Zwykle zmiany degeneracyjne obejmują najpierw jedno oko. Może to zostać niezauważone, ponieważ oko zdrowe przejmuje funkcje chorego. Jednak pacjenci, u których rozpoznano AMD, powinni być pod stałą opieką okulisty, ponieważ u ok. 40% z nich zmiany zwyrodnieniowe pojawiają się w drugim oku w ciągu 5 lat od zdiagnozowania choroby.

Dlaczego dochodzi do AMD

Przyczyny AMD nie zostały jeszcze dokładnie poznane. Wiadomo jednak, że powstawanie wysiękowej postaci choroby związane jest ze wzrostem nowych naczyń krwionośnych (tzw. angiogenezą). Do AMD może dojść, gdy proces ten przebiega w oku nieprawidłowo,
a nowopowstające naczynia przerastają w kierunku siatkówki z położonej głębiej warstwy (naczyniówki). Proces angiogenezy jest zazwyczaj naturalnie regulowany i pobudzany przez czynniki wzrostu, takie jak VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor - czynnik wzrostu śródbłonka naczyń). Zaburzenia w ilości VEGF w obrębie oka może prowadzić do niekontrolowanego tworzenia się nowych, patologicznych  naczyń, ich nieprawidłowego rozrostu, przecieku płynu i krwi, co w konsekwencji prowadzi do rozwoju wysiękowej postaci AMD.

Kto jest zagrożony 

• Wiek - Istnieje wiele czynników ryzyka rozwoju AMD, z których najistotniejszym jest zaawansowany wiek. Według badań ekspertów szacuje się, że u ludzi w wieku 50 lat o 2% zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia choroby. Ryzyko to wzrasta aż do 30% w wieku ponad 75 lat.
• Uwarunkowania genetyczne - Badania genetyczne prowadzone na całym świecie wykazały, że osoby blisko spokrewnione z ludźmi cierpiącymi na wysiękową postać AMD, są trzykrotnie bardziej zagrożeni chorobą. Eksperci zalecają, by pacjenci, którzy mają  w najbliższej rodzinie chorych na AMD, kontrolowali swój wzrok minimum co dwa lata. W grupie zwiększonego ryzyka rozwoju wysiękowej postaci choroby są również osoby, które straciły już widzenie w jednym oku z powodu wysiękowego AMD oraz chorzy z rozpoznaną postacią suchą AMD.
• Płeć, kolor skóry i oczu - Częstotliwość występowania AMD jest największa u kobiet rasy białej powyżej 60 roku życia. Na wystąpienie choroby szczególnie narażone są kobiety po menopauzie. AMD jest również bardziej rozpowszechnione u ludzi z błękitnymi tęczówkami (co bywa tłumaczone mniejszą ilością barwnika – melaniny także w siatkówce oka). 
• Nadwzroczność - Wada ta jest często związana z dużymi zaburzeniami kształtu gałki ocznej, co może negatywnie wpływać na siatkówkę.
  

AMD można zapobiegać 

Na niektóre czynniki zwiększające ryzyko zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem możemy mieć wpływ, dlatego odpowiedni tryb życia i troska o zdrowie mogą zapobiec lub opóźnić AMD.

• Palenie tytoniu - Badania wykazały, że ryzyko zachorowania na zwyrodnienie plamki jest około 2-3 razy większe dla osób palących tytoń, a ryzyko wystąpienia choroby jest zależne od częstotliwości sięgania po papierosa. Innymi słowy, im więcej dana osoba pali, tym większe ryzyko wystąpienia i szybkiego rozwoju AMD. Ochrona wzroku jest więc kolejnym powodem, aby rzucić palenie. 
• Dieta - Dieta wysokotłuszczowa oraz bogata w cholesterol, może prowadzić do gromadzenia się lipidów w naczyniach  plamki, co może hamować przepływ krwi i zwiększyć ryzyko wystąpienia AMD. Dieta o niskiej zawartości tłuszczu przyczynia się do utrzymania dobrego zdrowia oczu. Wiele badań wskazuje również, że niektóre witaminy i substancje odżywcze mogą mieć znaczenie w opóźnieniu pojawienia się choroby. Dieta bogata w witaminy C i E oraz przeciwutleniacze (antyoksydanty) – karotenoidy: luteina, zeaksantyna, beta-karoten oraz minerały: cynk, selen mogą pomóc opóźnić lub nawet powstrzymać rozwój AMD.
• Nadciśnienie - U pacjentów z suchą postacią AMD, leczących się z powodu nadciśnienia tętniczego, w połączeniu z wysokim poziomem cholesterolu we krwi i niskim poziomem karotenoidów, występuje znacznie większe prawdopodobieństwo zachorowania na groźniejszą (wysiękową) postać choroby. Zapobieganie nadciśnieniu i jego skuteczne kontrolowanie mogą mieć znaczenie dla rozwoju AMD.
• Przebywanie na słońcu - Nadmierna ekspozycja oczu na światło słoneczne, szczególnie promieniowanie ultrafioletowe (UV) jest jednym z czynników ryzyka AMD. Jako ochronę należy stosować okulary (koniecznie z odpowiednim filtrem) oraz nakrycia głowy.

Diagnostyka choroby

Ponieważ występuje wiele czynników, które nie mogą być systematycznie kontrolowane, regularne badania oczu mają zasadnicze znaczenie dla wczesnego wykrywania AMD oraz zapewnienia najlepszej skuteczności leczenia i rehabilitacji. Wczesne wykrywanie pozwala na zastosowanie u chorych najszerszego wachlarza metod terapeutycznych. Eksperci rekomendują, aby po ukończeniu 50 roku życia badać oczy co roku. Badania powinny być jednak wykonane wcześniej, jeśli zauważy się jakiekolwiek zmiany w polu widzenia.

Test Amslera - umożliwia on wykrycie pierwszych objawów AMD, takich jak: odbieranie linii prostych jako krzywe, brak wyraźnego widzenia w centrum pola. Każde oko badane jest oddzielnie. Okuliści podkreślają, że osoby powyżej 50 roku życia taki test powinny wykonywać przynajmniej raz w roku. Niewątpliwą zaletą testu jest fakt,
iż każdy może go przeprowadzić samodzielnie w domu, nawet na odręcznie przygotowanej kartce papieru.

Badanie dna oka - postępujące zmiany na dnie oka, takie jak obecność druzów, rozwijająca się postać sucha i wysiękowa AMD, można ocenić na podstawie badania dna oka przy pomocy np. funduskamery non-mydriatic. Badanie jest nieuciążliwe dla pacjenta, w większości przypadków wykonywane jest bez konieczności rozszerzania źrenicy. Trwa zaledwie kilka minut, a kolorowe zdjęcie dna oka pomaga okuliście na skuteczną ocenę zaawansowania choroby.

Eksperci rekomendują, by dla osób powyżej 50-tego roku życia, badanie dna oka było wykonywane raz w roku. (Więcej informacji o tej metodzie znajduje się w odrębnym tekście.)

Jeśli okulista podejrzewa wysiękową (mokrą) postać AMD, należy wykonać dodatkowe badania. Potwierdzeniem wykrycia zmian może być wykonanie badań diagnostycznych
z wykorzystaniem koherentnego tomografu optycznego (OCT). Ta nieinwazyjna metoda diagnostyczna daje lekarzowi obraz siatkówki w postaci kolorowych map, w których różne kolory odpowiadają warstwom siatkówki o różnym odbiciu i rozproszeniu światła. Dzięki temu można analizować zmiany, jakie powstają w plamce w wyniku namnożenia się nieprawidłowych naczyń krwionośnych.

Inne badania, które mogą być wykonane to angiografia fluoresceinowa oraz indocjaninowa (metody inwazyjne), czyli zdjęcia naczyń krwionośnych w oku wykonane po dożylnym podaniu odpowiedniego  kontrastu. Zdjęcia wykonane tymi metodami pozwalają okuliście ocenić stan przeciekających naczyń krwionośnych oraz ustalić, czy i jak można je leczyć.

Leczenie

Wobec suchej postaci AMD lekarze nie znają dotąd innych metod leczenia, niż profilaktyka.  Trwają prace nad rolą poszczególnych genów w rozwoju choroby, jak również badania nad procesami zapalnymi i procesami utleniania mogącymi prowadzić do rozwoju AMD. W przypadku wysiękowego AMD dostępnych jest kilka metod leczenia. Obecnie najbardziej popularne są najnowsze leki wytworzone metodami biologii molekularnej hamujące angiogenezę. Są one podawane w formie zastrzyków do wnętrza gałki ocznej. Jest to metoda, która nie tylko pozwala na zatrzymanie choroby, ale również na poprawę widzenia u 30% leczonych. Obecnie rozważa się możliwość równoczesnej terapii kilkoma lekami z różnych grup (np. hamujące angiogenezę łączone z terapią fotodynamiczną zamykającą naczynia krwionośne). Inne metody polegają na niszczeniu już wykształconych, patologicznych naczyń krwionośnych pod siatkówką. Najstarszą metodą niszczenia naczyń (wypalania) jest wykorzystanie promieni lasera. Nowszą metodą jest stosowanie terapii fotodynamicznej. W tej metodzie leczenia do naczyń krwionośnych oka wprowadza się tzw. substancję fotouczulającą, a następnie aktywuje ją promieniem zimnego lasera. Oba powyższe rozwiązania gwarantują co najwyżej zatrzymania postępu choroby i mogą wymagać powtórnych zabiegów
po upływie pewnego czasu.