Zakrzepowe zapalenie żył głębokich

Spis treści

1. Przyczyny zakrzepowego zapalenia żył głębokich
2. Czynniki ryzyka zapalenia żył głębokich
3. Objawy zakrzepowego zapalenia żył głębokich
4. Zapobieganie zakrzepowemu zapaleniu żył
5. Powikłania zakrzepowego zapalenia żył głębokich
6. Rozpoznanie zapalenia żył głębokich
7. Leczenie zakrzepicy żył głębokich

Choroba zakrzepowo-zatorowa żył głębokich jest niebezpiecznym schorzeniem ze względu na możliwość wystąpienia poważnych, często groźnych dla życia powikłań: zatoru tętnicy płucnej i zespołu pozakrzepowego. Zakrzepowe zapalenie żył głębokich najczęściej lokalizuje się w żyłach kończyn dolnych - około 60% przypadków i w 30% - w żyłach miednicy. Bardzo rzadko spotykane jest w innych naczyniach żylnych. Zakrzepica żył głębokich występuje średnio u 2 na 1000 osób. Może występować w każdym wieku, lecz najczęściej dotyczy osób po 60 roku życia. 

Przyczyny zakrzepowego zapalenia żył głębokich

Przy zakrzepowym zapaleniu żył głębokich bardzo ważne jest znalezienie pierwotnej przyczyny choroby. Zakrzepowe zapalenie żył głębokich jest spowodowane powstawaniem wewnątrz naczyń żylnych zakrzepów, które w normalnych warunkach nie powinny się tam pojawiać. Pojawienie się zakrzepu powoduje zatrzymanie przepływu krwi w tym naczyniu i rozwój stanu zapalnego.

Powstawaniu zapalenia żył odpowiedzialne są trzy czynniki określane jako triada Virchowa:

1. Zwolnienie przepływu krwi w żyłach - Zapalenie żył znacznie częściej występuje w żyłach zmienionych żylakowo w których dochodzi do zaburzenia parwidłowego przepływu krwi. Dodatkowo długie unieruchomienie, np. założenie gipsu, czy też hospitalizacja z powodu choroby czy operacji, a także otyłość oraz niewydolność serca predysponują do rozwoju stanu zapalnego.
2. Uszkodzenie ściany naczynia, które wyzwala reakcję zakrzepową- Na skutek uszkodzenia wewnętrznej ściany naczynia żylnego w wyniku zakażenia lub urazu mechanicznego (zastrzyk dożylny) dochodzi do zaburzenia procesu krzepnięcia i upośledzenia funkcji ścian naczyń.
3. Zaburzenie składu krwi (głównie tzw. nadpłytkowości) - Ilościowe i jakościowe zmiany składu krwi mogą spowodować przedwczesną lub nieprawidłową aktywację układu krzepnięcia prowadzącą do powstania zakrzepu w obrębie naczyń.
   

Jeśli dojdzie do całkowitego zamknięcia naczynia żylnego wtedy na skutek ustania przepływu krwi narasta w kierunku dosercowym skrzeplina. Po pewnym czasie dochodzi do wystąpienia odczynu zapalnego i związania się skrzepliny ze ścianą żyły. W najpoważniejszych przypadkach może dojść do oderwania się skrzepliny i przemieszczania z prądem krwi. Przesuwająca się skrzeplina może się umiejscowić w płucach, mózgu lub sercu, powodując poważne powikłania np zator płuc czy udar mózgu.

Czynniki ryzyka zapalenia żył głębokich

Zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepicy żył głębokich wiąże się z:

• wiekiem powyżej 40 roku życia
• otyłością
• paleniem tytoniu
• przyjmowaniem żeńskich hormonów płciowych - estrogenów - jako składnika doustnych środków antykoncepcyjnych lub w czasie tak zwanej hormonalnej terapii zastępczej po menopauzie szczególnie przy jednoczesnym paleniu papierosów
• rozległym urazem, zwłaszcza gdy dochodzi do złamania kości udowej lub miednicy
• zabiegiem operacyjnym, zwłaszcza dużymi zabiegami operacyjnymi wykonywanymi w obrębie miednicy - operacjami urologicznymi, ginekologicznymi lub ortopedycznymi
• długotrwałym unieruchomieniem w łóżku
• długotrwałym siedzeniem, na przykład w czasie podróży samolotem lub autobusem
• ciążą
• chorobą nowotworową
• chorobami takimi jak zawał serca, udar mózgu lub niektóre zaburzenia składu krwi
  

Objawy zakrzepowego zapalenia żył głębokich

Zakrzepica żył głębokich może przebiegać skąpo lub bezobjawowo i tylko w niewielkim odsetku przypadków występują wszystkie typowe objawy zakrzepicy żył głębokich. Niekiedy choroba może początkowo przebiegać całkowicie bezobjawowo, co znacznie utrudnia jej rozpoznanie i zwiększa niebezpieczeństwo wystąpienia poważnych powikłań.

Do najważniejszych objawów zakrzepicy żył głębokich należą ból i najczęściej niesymetryczny obrzęk kończyn. W większości przypadków objawy zakrzepicy pojawiają się nagle w ciągu kilku dni. Objawami miejscowymi są:

• bóle spoczynkowe nasialające się przy chodzeniu i staniu
• obrzęk, zlokalizowany najczęściej w okolicy kostki, na całym podudziu lub nawet na udzie- w zależności od wysokości powstania zakrzepu w naczyniu
• zwiększone ocieplenie i zaczerwienienie skóry wynikające ze stanu zapalnego przestrzeni wokół zakrzepniętego naczynia oraz ze zwiększonego przepływu krwi w naczyniach włosowatych
• nadmierne wypełnienie żył powierzchniowych spowodowane zablokowaniem skrzepliną odpływu krwi przez żyły głębokie i skierowaniem jej strumienia do żył powierzchniowych
• sinica skóry stóp i podudzi wynikająca z zastoju krwi w krążeniu żylnym i z niedotlenienia tkankowego.
  

Do objawów ogólnych należą gorączka i przyspieszona czynność serca (tachycardia). Przyczyną ich wystąpienia jest towarzyszący zakrzepicy stan zapalny w obrębie ściany naczynia żylnego i wokół niego. Gorączka nie jest zwykle wysoka, choć może dochodzić do 40^oC i być jedynym objawem choroby.

Zapobieganie zakrzepowemu zapaleniu żył

Niezmiernie ważna jest profilaktyka zakrzepicy żylnej, mająca znaczenie zwłaszcza u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby. Ważne jak zastosowanie poniższych rad:

• zaprzestanie palenia, zwłaszcza przez kobiety przyjmujące doustne środki antykoncepcyjne
• regularne wykonywanie ćwiczeń ruchowych poprawiających przepływ krwi w naczyniach żylnych w przypadku długotrwałego leżenia lub siedzenia
• unikanie długiego leżenia w łóżku bez ruchu podczas choroby
• częste i regularne wykonywanie prostych ćwiczeń ułatwiających prawidłowe krążenie krwi w żyłach kończyn dolnych (zginanie stóp i kolan, naprzemienne napinanie i rozluźnianie mięśni łydek)
• stosowanie specjalnych podkolanówek lub pończoch uciskowych przed zabiegami operacyjnymi
• mobilizacja pacjenta do jak najszybszego wstania z łóżka po wykonanym zabiegu operacyjnym
• wykonywanie ćwiczeń ruchowych kończyn dolnych lub w miarę możliwości nawet krótki spacer (nie rzadziej niż co 1-2 godziny) w czasie długich podróży samolotem, autobusem lub samochodem
  

Profilaktyka zakrzepicy żylnej, mająca znaczenie zwłaszcza u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia choroby polega na stosowaniu podskórnych zastrzyków z heparyny. Działania te skutecznie minimalizują ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej.

Powikłania zakrzepowego zapalenia żył głębokich

Najgroźniejszym powikłaniem zakrzepicy żył głębokich jest zator tętnicy płucnej do którego dochodzi w wyniku oderwania się części zakrzepu z żyły kończyny dolnej. Niesiona z prądem krwi skrzeplina przedostaje się do serca, a stamtąd do naczyń krwionośnych płuca prowadząc do ich zatkania a w konsekwencji do niedokrwienia i obumarcia części płuca. Zator tętnicy płucnej objawia się bólem w klatce piersiowej, dusznością przyspieszonym i płytkim oddechem, kaszlem z odkrztuszaniem krwi. Często towarzyszy mu duszność, niekiedy utrata przytomności. Takie objawy wskazują na stan bezpośredniego zagrożenia życia, który jest bezwględnym wskazaniem do leczenia szpitalnego. Jest to powikłanie niezwykle niebezpieczne i w przypadku lokalizacji zatoru w głównym pniu tętnicy płucnej lub w którymś z jej dużych odgałęzień prowadzi nawet do śmierci chorego.

Innym dość często spotykanym późnym następstwem nie leczonego lub leczonego niewłaściwie zakrzepowego zapalenia żył głębokich jest zespół pozakrzepowy. Dochodzi do niego w wyniku pozostania zakrzepu wewnątrz naczynia żylne, który na stałe zamyka jego światło. Powoduje to trwałe upośledzenie odpływu krwi z kończyny i zaburzając prawidłowe ukrwienie skóry sprawia, że staje się ona wraz z upływem czasu coraz cieńsza, gładka, z charakterystycznymi brązowymi i białymi plamkami. Chorzy skarżą się ponadto na obrzęki kończyn dolnych i ociężałość nóg, która nasila się podczas chodzenia czy długiego stania. Zespół pozakrzepowy jest przyczyną nie gojących się owrzodzeń podudzi, które mogą rozwijać się nawet po wielu latach od ostrego epizodu zakrzepicy.

Rozpoznanie zapalenia żył głębokich

Wstępne rozpoznanie zakrzepowego zapalenia żył głębokich ustalić można zwykle już na podstawie zgłaszanych przez chorego dolegliwości oraz po jego dokładnym zbadaniu a obecność czynników ryzyka znacznie ułatwia rozpoznanie.

Dla potwierdzenia diagnozy i rozpoczęcia pełnego leczenia niezbędne jest jednak wykonanie jednego z wymienionych poniżej specjalistycznych badań:

• flebografia - badanie rentgenowskie, które polega na wykonaniu zdjęcia RTG naczyń żylnych do których podano środek kontrastujący. W badaniu tym można ocenić wygląd wszystkich naczyń żylnych kończyny i uwidocznić miejsce zatkane przez zakrzep
• ultrasonografia układu żylnego -badanie pozwalające ocenić wygląd naczyń żylnych oraz miejsce lokalizacji skrzepliny oraz stopień zwężenia światła naczynia przez nią
• pletyzmografia -badanie umożliwiające poprzez dokładny pomiar zmian grubości kończyny określenie ilości przepływającej przez nią krwi
  

Oprócz badań obrazujących, dzięki którym lekarz ma możliwość potwierdzić istnieje skrzepliny, często konieczne jest wykonanie badań laboratoryjnych głównie z zakresu krzepnięcia krwi.

Leczenie zakrzepicy żył głębokich

Celem leczenia jest jak najszybsze ustąpienie objawów choroby i przywrócenie prawidłowego przepływu krwi w żyle, a także zabezpieczenie chorego przed wystąpieniem zatoru tętnicy płucnej. Do niedawna większość chorych była leczona w szpitalu z zastosowaniem heparyn standardowych, jednak wprowadzenie nowoczesnej diagnostyki dopplerowskiej oraz terapii z zastosowaniem heparyn drobnocząsteczkowych umożliwiło leczenie coraz większej liczby pacjentów z niewielką zakrzepicą żylną ograniczoną do stóp i łydek w warunkach ambulatoryjnych.

Zalecenia ogólne
W początkowym okresie choroby do czasu ustąpienia objawów konieczne jest pozostanie w łóżku, gdyż chodzenie może spowodować oderwanie części zakrzepu i doprowadzić do zatoru tętnicy płucnej. Podczas leżenia kończyna dolna objęta procesem chorobowym powinna być stale nieco uniesiona, na przykład położona na zrolowanym kocu, poduszce lub na specjalnej podpórce, tak zwanej szynie Browna. W czasie trwania objawów choroby i przez jakiś czas po ich ustąpieniu chora kończyna powinna być zabandażowana opaską elastyczną lub powinny na nią być założone specjalne pończochy uciskowe. W czasie leżenia zalecane jest regularne wykonywanie ćwiczeń polegających na zginaniu stóp i kolan oraz naprzemiennym napinaniu i rozluźnianiu mięśni łydek.

Leczenie farmakologiczne

W leczeniu zakrzepicy żył głębokich stosuje się leki przeciwzakrzepowe hamujące nieprawidłowe krzepnięcie krwi, zapobiegające powiększaniu się zakrzepu, jak również tworzeniu się nowych ognisk zakrzepicy. Początkowo podaje się je w postaci dożylnych (heparyna) lub podskórnych (heparyny drobnocząsteczkowe) zastrzyków, a po ustąpieniu objawów choroby przechodzi się na środki podawane doustnie (acenokumarol), które chory przyjmuje zwykle przez co najmniej 6 miesięcy choć może ulec wydłużeniu nawet do końca życia.

Jedynie w pierwszych kilkunastu godzinach trwania choroby można zastosować leki trombolityczne, które mają zdolność rozpuszczania zakrzepu w żyle.

W leczeniu wspomagającym stosuje się leki o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym, najczęściej z grupy tak zwanych niesterydowych leków przeciwzapalnych oraz antybiotyki stosowane niekiedy w celu zapobiegania zakażeniu zakrzepu.

Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne nie znajduje zastosowania w terapii zakrzepowego zapalenia żył głębokich. W w przypadkach długotrwałej lub nawracającej zakrzepicy z powtarzającymi się epizodami zatoru tętnicy płucnej operacyjnie zakłada się do wnętrza żyły specjalny filtr, który ma za zadanie wychwytywanie oderwanych części zakrzepu płynących z żył kończyn dolnych. Obecnie zabieg ten wykonuje się rzadko.