Wirusowe zapalenie wątroby typu A

Spis treści

1. Przyczyny wzw typu A
2. Patofizjologia wzw typu A
3. Objawy ostrego zapalenia wątroby typu A
4. Powikłania wzw typu A
5. Rozpoznanie wzw typu A
6. Profilaktyka wzw typu A
7. Leczenie wzw typu A
8. Rokowanie wzw typu A

Wirusowe zapalenie wątroby typu A (hepatitis A, wzw A) jest chorobą zakaźną cechującą się rozlanym, nieropnym uszkodzeniem wątroby, spowodowaną zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV). Liczba zachorowań i stan odporności populacji uzależnione są od warunków sanitarnych panujących na danym terenie. Im gorsze warunki sanitarne tym wcześniej dochodzi do zakażeń i tym wcześniej wysoki odsetek populacji nabywa odporność na zakażenie. Inaczej sytuacja przedstawia się na terenach o dobrych warunkach sanitarnych. Ograniczenie występowania wirusa w środowisku powoduje, że większość populacji nie posiada przeciwciał, a zatem jest wrażliwa na zakażenie i ulega zakażeniu w starszym wieku. Przesunięcie zachorowań na starsze grupy wieku powoduje, że zachorowania mają dłuższy i cięższy przebieg i częściej w tej grupie wieku zdarzają się niepomyślne zejścia choroby.

Wrażliwość na zakażenie jest powszechna. Przechorowanie wirusowego zapalenia wątroby typu A pozostawia odporność na całe życie. Noworodki i niemowlęta urodzone przez matki, które chorowały na wzw A mają odporność bierną do 1 roku życia.

Choroba występuje endemicznie w krajach o niskim poziomie higieny w których większość zakażeń przebiega skąpoobjawowo lub bezobjawowo w wieku dziecięcym lub młodocianym.

Epidemiczne występowanie wzw typu A stwierdza się w zakładach społecznych: koszarach, żłobkach,

Nie stwierdza się nosicielstwa HAV, nie dochodzi do przewlekłego zapalenia wątroby oraz do rozwoju pierwotnego raka wątroby.

Przyczyny wzw typu A

Naturalnym rezerwuarem drobnoustroju w środowisku oraz źródłem zakażenia jest człowiek wydalający wirusa z kałem. Zakażenie szerzy się drogą pokarmową poprzez produkty spożywcze i wodę zakażoną wirusem HAV przez osoby wydalające wirusa z kałem. Rzadziej zakażenie szerzy się poprzez kontakt bezpośredni. Wirus wydalany jest z kałem na 2-3 tygodnie prze i około 8 dni po wystąpieniu żółtaczki.

Patofizjologia wzw typu A

Wirus wzw typu A należy do grupy wirusów zawierających RNA i replikujących się w komórkach wątroby. Wirus HAV ma prawdopodobnie bezpośrednie działanie uszkadzające komórki wątroby.

Objawy ostrego zapalenia wątroby typu A

Przebieg wirusowego zapalenia wątroby może być żółtaczkowy lub bezżółtaczkowy co częściej stwierdza się u dzieci. Ostre wzw A może też przebiegać bezobjawowo.

Okres wylęgania ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu A, czyli okres od zakażenia do wystąpienia pierwszych objawów klinicznych wynosi 15 - 49 dni.

Objawy zwiastunowe, które mogą wystąpić na kilka, kilkanaście dni przed wystąpieniem żółtaczki mogą mieć charakter:

• rzekomo-grypowy: podwyższona temperatura, bóle mięśniowe, ogólne złe samopoczucie, uczucie rozbicia,
• dolegliwości żoładkowo-jelitowych: nudności, wymioty, brak apetytu, bóle brzucha, biegunka
• rzekomo-reumatyczny:bóle stawowe, dotyczące zwykle drobnych stawów.

Objawy zwiastunowe mogą jednak w ogóle nie występować, wtedy choroba rozpoczyna się żółtaczką i wystąpieniem nieprawidłowości laboratoryjnych.

Okres rozwiniętej choroby trwa od kilku do kilkunastu tygodni i w około 2/3 przypadków ma przebieg bezżółtaczkowy. W pozostałych przypadkach występuje:

• brak apetytu, nudności,wymioty
• ciemny mocz i odbarwiony stolec
• świąd w wyniku zwiększenia ilości kwasów żółciowych
• bóle brzucha
• żółtaczka najpierw na białkówce oka a następnie na skórze
• powiększenie wątroby i czasem śledziony (około 10-20%)

Dość szybko ustępują subiektywne objawy okresu zwiastunów. Żółtaczka może utrzymywać się natomiast długo i często towarzyszy jej świąd skóry.
W okresie zdrowienia chory czuje się dobrze, ale może jeszcze mieć powiększoną wątrobę oraz mogą występować takie dolegliwości jak męczliwość, brak apetytu, uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu.

Powikłania wzw typu A

Powikłaniem ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu A może być piorunujące zapalenie wątroby tzw nadostre (hepatitis fulminans) o bardzo poważnym rokowaniu, co do życia. Powikłanie to może przebiega u mniej niż 1% przypadków. Wystąpienie tego powikłania mogą zwiastować:

• dyskretne zmiany osobowości i stanu świadomości,
• gwałtowne narastanie żółtaczki,
• wystąpienie objawów zaburzeń krzepnięcia krwi (przedłużone krwawienie po iniekcjach, podbiegnięcia krwawe na skórze, czyli tzw. siniaki, krwawienia z nosa, z przewodu pokarmowego),
• szybkie zmniejszanie się wielkości wątroby, wyczuwalny zapach amoniaku z ust.

Objawy te są wynikiem ostrej niewydolności wątroby, której zejściem może być wystąpienie śpiączki wątrobowej i zgon. Temu powikłaniu sprzyja jednoczesne zakażenie innymi wirusami uszkadzającymi wątrobę (np. HCV - wirus zapalenia wątroby typu C, HDV - wirus zapalenia wątroby typu D, HSV - wirus opryszczki) lub współistnienie innych chorób upośledzających czynność wątroby.

Rozpoznanie wzw typu A

Rozpoznanie ustala się na podstawie:

• wywiadu dotyczącego występujących dolegliwości
• badania pacjenta
• wykonanych badań laboratoryjnych

W celu rozpoznania wzw A wykonuje się badania pozwalające wykryć przeciwciała anty-HAV IgM pojawiające się 18-41 dni po zakażeniu a świadczące o świeżym zakażeniu. Przeciwciała te utrzymują się od miesiąca do kilku rzadziej kilkunastu miesięcy. W okresie zdrowienia pojawiają się przeciwciała anty-HAV IgG, które są dowodem odporności i pozostają prawdopodobnie do końca życia. Dowodem zakażenia jest również hodowla wirusa ze stolca.

O charakterze i stopniu uszkodzenia wątroby można dowiedzieć się wykonując badania biochemiczne i testy czynnościowe wątroby tzw próby wątrobowe np.

• aminotransferazy: AspAt i AlAt (enzymy zawarte w komórkach wątroby), których ilość wzrasta we krwi przy uszkodzeniu komórki wątrobowej
• czas protrombinowy wydłuża się, gdyż uszkodzona wątroba produkuje mniej czynników krzepnięcia, do których zalicza się protormbina
• wzrasta poziom bilirubiny (żółtaczka) jako wyraz uszkodzonej funkcji komórki wątrobowej w zakresie przemiany tego barwnika

Ogromna liczba różnych procesów metabolicznych zachodzących w wątrobie i związana z tym równie wielka liczba badań biochemicznych i prób czynnościowych jest powodem, dla którego nie istnieje pojedynczy, uniwersalny test wystarczający do jednoznacznej oceny czynności wątroby lub stopnia jej uszkodzenia.

Wszystkie testy diagnostyczne są jedynie badaniami pomocniczymi. Powinny być interpretowane tylko w zestawieniu z badaniem lekarskim i wywiadem dotyczącym choroby. Przy analizie poszczególnych badań biochemicznych należy mieć na uwadze, że nawet prawidłowy ich wynik nie wyklucza istnienia uszkodzenia nieraz poważnego czynności wątroby.

Profilaktyka wzw typu A

Najbardziej praktyczną metodą zapobiegającą zakażeniu HAV jest dbałość o czystą wodę i kontrola sanitarna produktów spożywczych.

W ostatnim czasie opracowano szczepionkę anty-HAV składającą się z zabitego lub atenuowanego wirusa wzw typu A. Zgodnie z obowiązującym Programem Szczepień Ochronnych szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A jest szczepieniem zalecanym następującym osobom:

• dzieciom w wieku przedszkolnym, szkolnym i młodzieży: szczególnie zalecane dzieciom rozpoczynającym naukę w szkole podstawowej, które nie chorowały na wzw typu A,
• osobom wyjeżdżającym do krajów rozwijających się i innych o wysokiej zapadalności na wzw typu A,
• osobom zatrudnionym przy produkcji i dystrybucji żywności.

Szczepieniom przeciwko wzw A powinny się poddać również wszystkie osoby, u których stwierdzona jest patologia wątroby a zwłaszcza osoby zakażone wirusem HBV lub HCV oraz nadużywające alkohol.

Ponadto szczepienie przeciwko wzw A zalecane jest następującym osobom:

• pracownikom służby zdrowia, pracownikom żłobków, personelowi ośrodków rehabilitacji dla dzieci i młodzieży, pracownikom przedsiębiorstw wodno-kanalizacyjnych,
• osobom z grup szczególnego ryzyka: chorym na hemofilię, osobom poddawanym licznym transfuzjom, narkomanom przyjmującym narkotyki dożylnie, homoseksualistom.

Przeciwwskazania do szczepień:

• ostre choroby przebiegające z gorączką,
• nadwrażliwość na którykolwiek składnik szczepionki,
• wystąpienie objawów nadwrażliwości po poprzedniej dawce szczepionki,
• ciąża - nie jest znany wpływ działania szczepionki na rozwój płodu, dlatego szczepionka nie jest zalecana kobietom w ciąży.

Szczepionki monowalentne ( pojedyncze ) przeciwko WZW A:

• AVAXIM firma Aventis - Pasteur (szczepionkę podajemy osobom powyżej 15 roku życia.Schemat szczepienia- dwie dawki podane w odstępie 6 miesięcy.)
• HAVRIX 1440 ( adult) - firma SmithKline Beecham (szczepionkę podajemy osobom od 19 roku życia stosując dwie dawki w odstępie od 6-12 miesięcy.)
• HAVRIX 720 (junior) - firma SmithKline Beecham (szczepionkę podajemy osobom od ukończenia 1 roku życia do 18 roku życia włącznie stosując dwie dawki w odstępie od 6 -12 miesięcy.)
• VAQTA 25 - firma Merck Sharp & Dohme (szczepionka do stosowania u dzieci od ukończenia 2 roku życia do 17 roku życia włącznie.Schemat szczepienia - dwie dawki podane w odstępie 6 - 18 miesięcy.)
• VAQTA 50 - firma Merck Sharp & Dohme (szczepionka do stosowania u dorosłych od 18 roku życia. Schemat szczepienia - dwie dawki przyjęte w odstępie 6 miesięcy.)

Szczepionki skojarzone ( wieloważna ) przeciwko wzw A i B. Szczepienie podstawowe obejmuje 3 dawki szczepionki podane w schemacie:

• I dawka
• po miesiącu II dawka
• po pięciu miesiącach od II dawki - III dawka

Dawka przypominająca:

• po 5 latach ponownie szczepienie skojarzone - pojedyncza dawka Twinrixu,
• lub doszczepianie szczepionkami monowalentnymi:
  - po 5 latach - pojedyncza dawka szczepionki p/WZW B
  - po 10 latach - pojedyncza dawka szczepionki p/WZW A

Rodzaje szczepionek:

• Twinrix Junior - firma SmithKline Beecham - (szczepionka przeznaczona dla osób od 1 roku życia do 15 roku życia włącznie)
• Twinrix Adult - firma SmithKline Beecham - (szczepionka przeznaczona dla osób od 16 roku życia.)

Uodpornienie bierne
Osobom po kontakcie z chorym zakażonym wirusem HAV lub przed potencjalnym kontaktem, jeżeli nie ma czasu na uodpornienie czynne można podać gamma-globuliny (NIG), które powodują u dorosłych uodpornienie na około 3 miesiące.

Leczenie wzw typu A

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu A w większości przypadków jest chorobą samoleczącą się. Podstawą leczenia jest odpoczynek fizyczny i psychiczny. W ostrym okresie choroby chorzy sami ograniczają swoją aktywność ze względu na osłabienie i dolegliwości subiektywne. Nie mają wtedy łaknienia i nie należy ich nakłaniać do jedzenia. Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien stosować dietę pod kontrolą samopoczucia. Powinien unikać posiłków, po których ma dolegliwości w obrębie jamy brzusznej np. wzdęcia, nudności, odbijania, bóle pod prawym łukiem żebrowym. W okresie tym obowiązuje zakaz spożywania alkoholu przez co najmniej 1rok. Gdy pojawia się poprawa należy indywidualnie zwiększać aktywność fizyczną jednak okres niepodejmowania zajęć zawodowych powinien wynosić co najmniej dwukrotnie tyle ile pobyt w szpitalu.

Piorunujące zapalenie wątroby wymaga intensywnego farmakologicznego, wyrównującego zaburzenia wywołane uszkodzeniem tego narządu leczenia, a wstąpienie ostrej niewydolności wątroby nawet przeszczepu tego narządu.

Rokowanie wzw typu A

Pełny powrót do zdrowia stwierdza się u prawie 100% chorych niezależnie od czasu trwania choroby.