Rozpoznawanie osteoporozy

Spis treści

1. Testy biochemiczne
2. Badania obrazowe

Rozpoznanie jawnej osteroporozy ze złamanianiami zazwyczaj nie budzi wątpliwości i opiera się na wykluczeniu innych przyczyn zaniku kości..Istnieje szereg metod pomocnych w diagnozie tej choroby. Najczęściej sięga się po badania biochemiczne, głownie oznaczenia parametrów krwi i moczu, odzwierciedlające stopień tworzenia i niszczenia kości oraz badania obrazowe, oceniające strukturę kości.

Testy biochemiczne

Wykonując je warto pamiętać, że w przypadku niepowikłanej osteoporozy w większości przypadków wyniki laboratoryjne mieszczą się w zakresie normy. Dla celów praktycznych oraz w różnicowaniu przyczyn niskiej masy kostnej wystarczą następujące badania:

poziom wapnia we krwi
Optymalne zakresy normy dla tego pierwiastka wynoszą:

2,0 - 2,5 mmol/litr lub
4,0 - 5,0 mEq/litr lub
8,0 - 10,0 mg/100 ml.

Przy ocenie stężenia wapnia we krwi należy oznaczyć również poziom białka a zwłaszcza albuminy gdyż we krwi wapń może istnieć w formie związanej z białkami lub w stanie wolnym. Niski poziom może świadczyć o zaawansowanej osteoporozie, dużych niedoborach pokarmowych lub osteomalacji. Podwyższony poziom wapnia może wystąpić w przebiegu nadczynności przytarczyc czy nadmiarze witaminy D-3.

poziom fosforu we krwi
Stężenie fosforu jako anionu nieorganicznego we krwi wynosi:

0,9 - 1,6 mmol/ litr lub
2,8 - 5 mg/ 100ml.

Zaburzenia poziomu fosforu występują najczęściej w przebiegu niewydolności nerek lub nieprawidłowej czynności przytarczyc. W przebiegu typowej osteoporozy nie obserwujemy znaczących wahań poziomu tego pierwiastka.

poziom wapnia w moczu (zbiórka dobowa) - Prawie cała ilość wapnia wchłonięta z przewodu pokarmowego zostaje w ustroju. W normalnych warunkach ilość wapnia wydalanego z moczem w ciągu doby nie powinna przekraczać 250-300 mg czyli 2,5 - 6,2 mmol/dobę. Zwiększenie wydalania wapnia z moczem ma miejsce w nadczynności przytarczyc oraz w sytuacji nadmiaru wapnia w ustroju. Przy niedoborach wapnia jego ilość w moczu zmniejsza się.

poziom fosfatazy zasadowej we krwi Jest to białko o aktywności enzymatycznej, biorące udział w przemianie fosforanów. Występuje w wielu tkankach organizmu m.in. w kościach, wątrobie, nerkach, jelitach, łożysku a jego aktywność zwiększa się, gdy powstaje nowa tkanka kostna lub gdy kość ulega uszkodzeniu co ma miejsce podczas złamania kości.Wartości prawidłowe wynoszą u dorosłych 20 - 70 IU/litr.

dodatkowe badania Istnieje szereg innych oznaczeń biochemicznych dostępnych w diagnostyce osteoporozy, które wykonywanie są w ściśle określonych sytuacjach a celowość ich wykonania określa lekarz specjalista. Najczęściej lekarz może zlecić oznaczenie poziomu:
- izoenzymu kostnego fosfatazy alkalicznej
- osteokalcyny osoczowej
- propeptydu kolagenu typu I
- hydroksyproliny we krwi i moczu
- N - końcowego telopeptyd kolagenu
- C - końcowego telopeptyd kolagenu
- pirydynolidyny
- parathormonu we krwi (PTH)
- 25-hydroksy kalciferolu we krwi (pochodna witaminy D-3)

Badania obrazowe

Zdjęcia przeglądowe kości (kręgosłup, kości przedramienia, staw biodrowy). Prześwietlenia kości są od dawna wykonywanym i najtańszym badaniem obrazowym. Promienie rentgenowskie przenikają przez nasze ciało a ich osłabienie jest tym większe im większą masę minerałów napotyka na swojej drodze. Efekt ten widoczny jest później na kliszy. Im większe osłabienie promieniowania tym słabsza reakcja fotograficzna czyli mniejsze zaczernienie filmu. Stąd kości będą na kliszy białe a tkanki miękkie jak mięśnie czarne. Na radiogramie kości możemy dokładnie określić kształty kości. Zaletą badania radiologicznego jest dobra jakość techniczna obrazu, prostota wykonania, powtarzalność oraz łatwość w uwidacznianiu złamań. Zasadniczą wadą jest to, że wyraźne ubytki osteoporotyczne widać dobrze dopiero wtedy, gdy ubytek masy kostnej przekroczy 30 %. U osób w podeszłym wieku z współistniejącymi zmianami zwyrodnieniowymi stawów badanie to ma ograniczoną wartość.

Densytometria
Podstawowym badaniem obrazowym w osteoporozie jest densytometria. Powinna być wykonywana rutynowo raz na 12 miesięcy. Badanie densytometryczne oznaczające gęstość mineralną kości, pozwala bardzo precyzyjnie, bo aż z dokładnością do 1% zmierzyć masę kości. Jest obecnie najpopularniejszym badaniem diagnostycznym w osteoporozie. Densytometria ocenia stopień pochłaniania wiązki promieni rentgenowskich przenikających tkankę kostną. Na tej podstawie komputer tworzy dwuwymiarowy obraz trójwymiarowej struktury kości, określając jej gęstość objętościową i powierzchniową. Badanie to występuje w kilku wariantach:

1. DXA (absorcjometria wiązki promieniowania rentgenowskiego o dwóch różnych energiach). Otrzymany wynik badania informuje nas o aktualnej gęstości tkanki kostnej w wybranym miejscu pomiaru, którym najczęściej jest:
   - kręgosłup w odcinku lędźwiowym
   - dystalny (dalszy) odcinek przedramienia
   - proksymalny (bliższy) odcinek kości udowej
   
   Aparat na wydruku podaje bezwzględne wartości gęstości mineralnej kości w g/cm² (BMD- Bone Mineral Density). By umożliwić lekarzowi interpertację wyniku wartości te są porównane do grupy kontrolnej w formie procentu oraz wskaźników „T-score” i „Z-score”.
   
   T-score- wskaźnik ten oznacza wielkość odchylenia standardowego (SD) od średniej wartości gęstości kości u zdrowego mężczyzny w wieku 30lat. W tym wieku gęstość kosci jest największa i określa się ją mianem „szczytowej gęstości kości” (peak bone massi). Na podstawie wskaźnika T-score rozpoznaje się osteoporozę.
   
   Z-score- wskaźnik oznaczający wielkość odchylenia standardowego od średniej wartości gęstości kości u osób zdrowych w tym samym wieku co osoba badana. Na podstawie wskaźnika Z-score ustala się wskazania do leczenia.
   
   Badanie densytometryczne stało się podstawą do opracowania przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) definicji osteoporozy, uwzględniającej zmienność gęstości tkanki kostnej - BMD (ang. bone mass density) wyrażoną jako odchylenie standardowe - SD (ang. standard deviation) od wartości T - score, niezależnej od wieku.
   

   Okres kliniczny	Kryteria
   Norma	- od -1 SD do +1 SD
   Osteopenia okres przedkliiczny osteoporozy	- T-score: -1,0 do -2,5 SD - brak złamań
   Osteoporoza bez złamań	- T-score: < -2,5 SD - Brak złamań
   Klinicznie jawna osteoporoza	- Zmniejszona gęstość kości (BMD) - Patologiczne złamania 1-3 kręgów
   Zaawansowana osteoporoza	- Zmniejszenie gęstości kości - Wielomiejscowe złamania kręgów - Złamania innych kości poza kręgosłupem

   Badanie metodą densytometrii powinno się wykonać w następujących sytuacjach:
   - obecność istotnych czynników ryzyka osteoporozy
   - choroby w przebiegu których występuje osteoporoza
   - radiologiczne cechy ubytku masy kostnej
   - obecność złamań osteoporotycznych w wywiadzie
   - osteoporoza u członków rodziny
   - menopauza, andropauza
   - monitorowanie leczenia w odniesieniu do gęstości masy kostnej (BMD)
   
   Mimo, że do wykonania tego badania nie jest wymagane skierowanie od lekarza to jednak oceny obrazu kości powinien zawsze dokonać specjalista.

2. Ilościowa ultrasonografia (QUS)
   Jest to odmiana badania ultradźwiękowego określający stopień penetracji ultradźwięków w stosunku do kości i na tej podstawie oceniający ich jakość a nie ilość. Można tą metodą badać w zasadzie wszystkie kości z nieco gorszą dokładnością niż densytometria. Nie nadaje się do oceny osób z cukrzycą i pacjentów w wieku podeszłym ale jest użyteczne dla celów przesiewowych (skrining).

3. Ilościowa tomografia komputerowa (QCT)
   Jest to badanie wykorzystujące promieniowanie rentgenowskie w bardzo niewielkiej dawce. Uzyskane pomiary są komputerowo przetwarzane na obraz i jednocześnie porównywane ze wzorcem jakim jest dla tkanki kostnej fosforan potasu (K2HPO).Zaletą tej metody jest dokładniejsze odwzorowanie struktur kostnych w układzie trójwymiarowym w porównaniu z densytometrią i możliwość oceny nawet pojedynczych beleczek kostnych.

Biopsja tkanki kostnej
Za pomocą tej metody diagnostycznej materiał tkanki kostnej uzyskany drogą nakłucia wybranej części szkieletu (zwykle kość biodrowa) oceniany jest pod mikroskopem. Badanie wykonywane jest wyłącznie ze ściśle określonych przez lekarza wskazań i z reguły służy różnicowaniu rzadkich chorób kości. Jako jedyne daje rzeczywisty wgląd w strukturę tkanki kostnej ale ze względu na inwazyjność i powyższe ograniczenia nie należy do badań rutynowych.