Rak żołądka

Spis treści

1. Etiologia raka żołądka
2. Klasyfikacja raka żołądka
3. Klasyfikacja TNM raka żołądka
4. Objawy raka żołądka
5. Rozpoznanie raka żołądka
6. Leczenie raka żołądka
7. Rokowanie raka żołądka

Rak żołądka (carcinoma ventriculi) jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Rak żołądka stanowi około 95% wszystkich nowotworów żołądka, rzadziej występują chłoniaki i mięsaki gładkokomórkowe. Rozpowszechnienie występowania raka żołądka w świecie wykazuje ogromne różnice. Największy wskaźnik zachorowań obserwuje się w Japonii, Chile i Islandii. Polska znajduje się w pierwszej 10 państw o najwyższym wskaźniku zachorowań. Ostatnie lata wykazują spadek zachorowań na raka żołądka i wzrost zapadalności na raka wpustu i połączenia przełykowo-żołądkowego. Rak żołądka w 35-40% umiejscawia się w części przedoddźwiernikowej i w odźwierniku (tendencja spadkowa), w 25% w trzonie oraz w 30-40% we wpuście (tendencja wzrastająca). Rak żołądka rozprzestrzenia się najczęściej poprzez wszczepianie komórek nowotworowych do otrzewnej drogą śródotrzewnową (około 50%) lub drogą układu chłonnego (około 27%) oraz drogą układu krwionośnego (około 23% przypadków) w wyniku której powstają przerzuty w wątrobie, płucach i kościach.

Etiologia raka żołądka

Rak żołądka występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet, zapadalność i umieralność wzrastają z wiekiem. Czynniki rodzinne i dziedziczne zwiększają podatność osobniczą na chorobę. Rak żołądka częściej występuje u osób z grupą krwi A. W Wysokie spożycie soli kuchennej, żywności wędzonej i marynowanej, aflatoksyn, pokarmów bogatych w skrobię, niskie spożycie tłuszczów zwierzęcych, białka, świeżych owoców i warzyw, mleka, pełnoziarnistego pieczywa, witamin A, E, C to czynniki które usposabiają do rozwoju choroby. Spośród czynników inicjujących kancerogenezę w żołądku wymienia się azotany będące prekursorami nitrozoamin. Zakażenie Helicobacter pylori, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu to kolejne czynniki mogące przyspieszyć rozwój raka żołądka.

Wśród stanów i zmian przedrakowych zagrażających powstaniem raka żołądka wymienia się:

• polipy gruczolakowate żołądka,
• nieżyt zanikowy błony śluzowej żołądka,
• nieżyt zanikowy błony śluzowej w przebiegu niedokrwistości złośliwej,
• metaplazja jelitowa,
• ogniska dysplazji błony śluzowej żołądka
• przewlekły wrzód żołądka,
• stan po uprzedniej częściowej resekcji żołądka.

Klasyfikacja raka żołądka

Rak wczesny to nowotwór, którego naciek ograniczony jest wyłącznie do błony śluzowej i podśluzowej. Rak taki rozwija się może rozwijać się nawet do 14-20 lat po czym przechodzi w raka zaawansowanego.

Rak żołądka można klasyfikować wg różnego kryterium.

Klasyfikacja Borrmanna (1926r) wg oceny makroskopowej (endoskopowj) raka zaawansowanego.

1. rak grzybiasty- pojedynczy, ograniczony, polipowaty guz bez owrzodzenia
2. owrzodziały naciek o zmienionych brzegach i ostrym odgraniczeniu
3. owrzodziały naciek o zmienionych brzegach i rozlanym wzroście
4. rak rozlany ( linitis plastica)- płasko naciekający całą ścianę żołądka i zwężający jego światło,

Klasyfikacja Laurena (1965r) wg obrazu histopatologicznego:

1. typ jelitowy (inestinalis) lity guz o dobrze ograniczonych brzegach, zbudowany z komórek gruczołowych podobnych do jelitowych (około 60%)
2. typ rozlany (diffusum) rak nacieka żołądek w granicach trudnych do określenia (około 30%)
3. typ mieszany ( ~ 10% )

Klasyfikacja TNM raka żołądka

Cecha T (guz)

• Tx - nie można ocenić guza pierwotnego
• T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego
• Tis - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)
• T1 - guz nacieka blaszkę właściwą błony śluzowej lub warstwę podśluzową
• T2 - guz nacieka mięśniówkę właściwą lub warstwę podsurowiczą
• T3 - guz nacieka błonę surowiczą (otrzewna trzewna)
• T4 - guz nacieka przyległe struktury

Cecha N (węzły chłonne)

• Nx - brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych
• N0 - brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
• N1 - przerzuty w 1-6 regionalnych węzłach chłonnych
• N2 - przerzuty w 7-15 regionalnych węzłach chłonnych
• N3 - przerzuty w więcej niż 15 regionalnych węzłach chłonnych

Do regionalnych węzłów chłonnych należą: węzły wzdłuż krzywizny mniejszej i większej żołądka, lewej t. żołądkowej, t. wątrobowej wspólnej, t. śledzionowej, pnia trzewnego oraz węzły więzadła wątrobowo-dwunastniczego.

Cecha M (przerzuty odległe)

• Mo – brak przerzutów odległych
• M1- przerzuty odległe

Stopie zaawansowania klinicznego raka żołądka:

 

Objawy raka żołądka

We wczesnym okresie choroby rak żołądka przebiega zazwyczaj bezobjawowo. W bardziej zaawansowanych stanach objawy są nieswoiste i często lekceważone przez pacjentów. Należą do nich:

• utrata łaknienia
• zmniejszenie masy ciała
• tępe bóle w nadbrzuszu, często po jedzeniu
• uczucie pełności po jedzeniu
• nudności
• wymioty
• wymioty treścią fusowatą
  
• smolisty stolec
• niedokrwistość
• zaburzenia połykania przy raku wpustu żołądka

W zaawansowanym raku guz może być wyczuwalny przez powłoki, stwierdza się bolesność uciskową, wyniszczenie, żółtaczka, objawy otrzewnowe (perforacja żołądka w miejscu guza), powiększenie wątroby (przerzuty), niedokrwistość.

Rozpoznanie raka żołądka

Podstawą rozpoznania raka żołądka jest badanie gastroskopowe z pobraniem wycinków. Pozwala to na rozpoznanie w około 93% raka wczesnego oraz w 98% raka zaawansowanego. Jest to najszybsze i najdokładniejsze badanie diagnostyczne w raku żołądka.

Dodatkowo można wykonać takie badania jak:

• USG jamy brzusznej,
• badania radiologicznego żołądka z kontrastem,
• RTG klatki piersiowej,
• tomografia komputerowa.
• badania ultrasonografii endoskopowej (EUS) pozwala na rozpoznanie wczesnej postaci raka
• badanie laparoskopowe - ocena podtorebkowych przerzutów do wątroby, sieci większej i mniejszej,

Przerzuty do jajników ("guz Krukenberga") lub do otrzewnej części miednicznej ("próg Blumer'a") mogą wyć wykryte badaniem per rectum.

Odległe przerzuty drogą układu chłonnego mogą dawać objaw powiększonych węzłów nadobojczykowych po stronie lewej (węzeł Virchova) lub okolicy pępka (węzeł siostry Mary Joseph).

Leczenie raka żołądka

Jedynym skutecznym sposobem leczenia raka żołądka jest resekcja radykalna z usunięciem regionalnych węzłów chłonnych łącznie z węzłami zatrzustkowymi, krezkowymi i przyaortalnymi. W przypadku raka wczesnego wyleczalnego w 95% operacja radykalna polega na wycięciu prawie całkowitym części dalszej lub bliższej zołądka tzw. resekcja subtotalna z węzłami chłonnymi znajdującymi się głównie wzdłuż krzywizny mniejszej i większej żołądka. Po wycięciu subtotalnym obwodowej części żołądka zaleca się wykonanie zespolenia dwunastnicy z kikutem żołakda wg Rydygiera a po wycięciu górnej części wykonanie zespolenia przełykowo-żołądkowego. Po całkowitym usunięciu żołądka wytwarza się żołądek zastępczy z odpowiednio zszytego jelitaczczego co stwarza choremu warunki najlepszej jakości życia.

W przypadku, kiedy operacja jes niewykonalna lub niecelowa ze względu na przerzuty odległe, naciekanie otoczenia czy rozsiew nowotworowy w jamie otrzewnej wykonuje się zabiegi paliatywne, łagodzące:

• protezowanie wpustu
• paliatywna resekcja żołądka
• zespolenie omijające
• przetoka żołądkowa tzw. gastrostomia

Leczenie chemiczne stosowane coraz częściej i radioterapia są teraz powszechniej stosowane w skojarzonym leczeniu raka żółądka.

Rokowanie raka żołądka

Tylko około 20% chorych, u których możliwe było wykonanie resekcji radykalne przeżywa 5 lat.