Pod ochroną szczepień

Pod ochroną szczepień

Rozmowa z prof. dr. hab. Jackiem Wysockim, prezesem Polskiego Towarzystwa Wakcynologicznego

Lepszej ochrony przed chorobami zakaźnymi niż szczepionka świat nie wymyślił. Czy podziela Pan tę opinię?
Oczywiście. Aby przekonać innych, którzy temu nie dowierzają, przypominam nieodległą sytuację z I połowy wieku XX. W Polsce na przykład na chorobę Heinego-Medina (poliomyelitis) umierało rocznie kilkaset dzieci, a chorowało ponad 6 tysięcy. A i te które samą chorobę pokonały, często wychodziły z niej niesprawne, zostając kalekami na całe życie. Kilkadziesiąt tysięcy dzieci rocznie chorowało na błonicę, a kilka tysięcy umierało z tego powodu. To są przykłady chorób, których dzisiaj praktycznie nie widzimy. Tak moglibyśmy mówić po kolei, o krztuścu, na który chorowało 200 000 dzieci, o gruźlicy...

Szczepienia ograniczyły i zmieniły diametralnie przyczyny zgonu dzieci. W połowie XX wieku małe dzieci ginęły głównie z powodu chorób zakaźnych. Teraz głównymi przyczynami umieralności niemowląt są wady wrodzone oraz gorszy rozwój w życiu płodowym. Dzisiaj zgon z powodu choroby zakaźnej jest bardzo rzadki.
A tak w ogóle wskaźnik umieralności niemowląt od połowy ubiegłego wieku zmniejszył się piętnastokrotnie! Wielki w tym udział szczepień.

Czy w związku z tym, że jest dobrze, to czy nadal trzeba szczepić na te same choroby?
Z doświadczeń wielu krajów wynika niestety, że jakiekolwiek zahamowania szczepień ochronnych powodują gwałtowny nawrót chorób zakaźnych. Nawet tych ponoć całkowicie opanowanych. Na przykład w Anglii na początku lat 80. ubiegłego wieku zaniedbano częściowo szczepienia przeciwko krztuścowi. Zachorowało wówczas około 100 000 osób, a umarło kilkadziesiąt, choć to wydawało się niemożliwe. Takich przykładów, gdzie przedwczesne „odtrąbienie zwycięstwa” nad chorobą uśpiło czujność i doprowadziło do bakteriologicznej eksplozji jest wiele.

I tu na straży stoi kalendarz szczepień obowiązkowych. Co to właściwie jest ten kalendarz szczepień i jak powstaje?
Są rekomendacje międzynarodowe – wskazujące co każdy kraj powinien zrobić, jakich szczepionek używać. Oprócz tego każdy kraj wykonuje analizy własnego stanu epidemiologicznego, określa obszary szczególnego zagrożenia. Na to nakładają się jego możliwości finansowe.

Model szczepień, który realizujemy w Polsce, jest wynikiem pewnego kompromisu. Budżet państwa płaci za szczepienia przeciw: wzw B, gruźlicy, błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, Haemophilus influenzae typu B, odrze, śwince, różyczce. Czasem w szczególnych okolicznościach zakres ten się poszerza.
Poza tym mamy szeroką listę tak zwanych szczepień zalecanych, o których eksperci mówią, że warto je zastosować, jednak z uwagi na fakt, że szczepionki te są nowocześniejsze, są droższe niż te stosowane w realizacji bezpłatnych szczepień i budżet państwa nie może sobie na nie pozwolić. Te szczepionki oferuje się na tak zwanym rynku alternatywnym.

Czego przede wszystkim w naszym kalendarzu brakuje?
To zależy do kogo będziemy się przyrównywać. Przede wszystkim chcę zwrócić uwagę, że nie mamy szczepionki przeciwko rotawirusom, które wprawdzie w naszych warunkach nie wywołują skutków śmiertelnych, ale powodują wiele komplikacji, wymagających kosztownego leczenia w szpitalu. Na naszej liście nie ma szczepionki przeciwko pneumokokom; szczepionki o bardzo dużej przydatności. Z listy szczepionek, których nie wprowadzamy, wymienię szczepienie na wzw typu A. Mamy tu pozorny spokój, zachorowań jest mniej, bo poprawiły się warunki sanitarne. Jednak osoby, które nie przechorowały tej choroby, nie wytworzyły w sobie samoobrony. Każdy kontakt z wirusem (który przecież jest) może zakończyć się zachorowaniem. W każdej chwili grozić nam może epidemia wyrównawcza. I to na szeroką skalę.

Brakuje nam też szczepionki przeciwko meningokokom. To szczepionka niechroniąca wprawdzie przed wszystkimi szczepami, a tylko przed jednym, który jednak jest odpowiedzialny za co trzecie zachorowanie!

Nie prowadzimy też obowiązkowych szczepień przeciwko ospie wietrznej, a choroba ta na ogromną skalę co roku atakuje. Dotyka około 140 000 dzieci rocznie. Uważa się ją za chorobę niegroźną w przebiegu, i to prawda, jeśli zachoruje na nią zdrowy przedszkolak. Natomiast dziecko z zaburzeniami odporności może z powodu ospy zginąć. Tak samo noworodek oraz dziecko chore na białaczkę. Ta choroba rodzi ogromne problemy i z tych 140 000 – około 1000 dzieci rocznie leczy się z powodu poważnych powikłań. Szczepionka przeciwko ospie wietrznej w Polsce jest. Nie stosujemy jej u wszystkich dzieci z powodów finansowych. Część rodziców decyduje się jednak na jej kupno.

Fakty te potwierdzają konieczność rozszerzenia listy szczepionek refundowanych i rychłe umieszczanie na niej szczepionek wyżej wymienionych. Tym samym zwiększyłby się obszar ochrony przed chorobami zakaźnymi.

Na szczęście do zestawu szczepień ochronnych dodano u nas w tym roku (co uważam za sukces, mimo że w tej mierze jesteśmy ostatnim krajem w ramach Unii Europejskiej) szczepienie przeciwko Haemophilius influenzae typu B, tzw. Hib – czyli bakterii, która wywołuje ciężkie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i ciężkie posocznice u małych dzieci.

Potrafimy dokładnie wyliczać, ile kosztują szczepienia, ile trzeba na nie wydać. Czy podejmuje się takie symulacje, które by były w stanie odpowiedzieć na pytanie, ile kosztuje brak szczepień?
W zakresie niektórych jednostek chorobowych – tak, bo istnieje pojęcie efektywności farmakologicznej, szeroko robi się je na przykład w odniesieniu do szczepionki przeciwko brodawczakowi ludzkiemu, który jest ważnym czynnikiem sprawczym występowania raka szyjki macicy. W stosunku do wielu innych chorób nie robi się tego na szeroką skalę. Oczywiście takie wyliczenia zależeć będą od tego, co będziemy brać pod uwagę.

Chodzi o szeroki kontekst ekonomiczno-społeczny, nie tylko o koszty bezpośrednie.
W Polce tego tak się nie liczy. Robią to między innymi Niemcy; kiedy na przykład prowadzili dyskusję nad sensownością wprowadzania do kalendarza szczepień ospy wietrznej, wzięli najpierw pod uwagę tylko koszty leczenia – wtedy szczepienia się nie opłacały. Gdy dodano leczenie szpitalne – kalkulacje też nie do końca były przekonujące. Dopiero kiedy przeliczono koszt nieobecności matek w pracy, natychmiast opłacalność szczepień stała się oczywista.

W Polsce tego typu analiz się nie robi, a dysponenci pieniędzy nie do końca rozumieją fakt, że profilaktyka opłaca się najbardziej. Ciągle jeszcze za większy sukces uważa się na przykład uratowanie jednego chorego na bardzo rzadką, specyficzną chorobę, czy też zakup superaparatury, która ciężko chorym nieco przedłuża życie, niźli ratowanie szczepieniami dużych grup ludności przed zachorowaniem.

Kiedy mówimy o pieniądzach w ochronie zdrowia, traktujemy ich wydatek jako koszt. A przecież często, jak w przypadku szczepień, jest to ważna i opłacalna inwestycja.
Rozumieją to głównie pojedyncze osoby. Często spotykam się z takimi sytuacjami: całkiem niezamożna rodzina kupuje nowoczesne szczepionki swojemu dziecku, a pieniądze zbiera się na nie, na przykład, podczas chrzcin. To jest najlepszy prezent, jaki dziecku dać mogą najbliżsi. Przed kilku dniami dzwonił do mnie dziadek, by zapytać o wartość szczepionki przeciw HPV, bo chce zafundować takie szczepienie swojej wnuczce na komunię.

Czy zdarza się, że rodzice nie chcą szczepić swoich dzieci?
Na całym świecie istnieje tak zwana opcja antyszczepionkowa. W Polsce jest to zjawisko nieduże. Staramy się je zmniejszać podkreślając, że zestaw szczepień, które państwo oferuje bezpłatnie, to czek za co najmniej 3000 złotych, ubezpieczający zdrowie i nierzadko życie dziecka. Zdecydowana większość rozumie potrzebę szczepień, jest gotowa je współfinansować. A zakup szczepionek na rynku alternatywnym traktuje rzeczywiście w kategoriach inwestowania w zdrowie i przyszłość dziecka.

Pod warunkiem że się z rodziną, głównie z matką, rozmawia. I to dostatecznie wcześnie, by nie była zaskakiwana ewentualnymi kosztami.
Tak, to prawda.

A jednak, od kiedy okazało się (stosunkowo niedawno), że część szczepionek przeciwko wzw B została wycofana, wielu rodziców czuje zagubienie i niepokój. Co teraz podać dziecku, gdy przychodzi pora na drugą dawkę?
Takie załamanie w dostawach, z tych, czy innych powodów, prowadzi do zachwiania i zamieszania. Musi być to w przyszłości rozwiązane systemowo, bo opieranie zakupów tak strategicznego produktu, jak szczepionka, na jednym dostawcy jest błędem. Tymczasem jednak, doraźnie, wobec braku szczepionki wzw B – wszelkie rezerwy skierowane zostaną tu na zapewnienie szczepień noworodkom. One muszą ją dostać. I dostają w pierwszej dobie życia. Natomiast, jeśli chodzi o dawkę drugą, podawaną w drugim miesiącu życia – tu niewielkie przesunięcie terminu (negocjacje o dostawy trwają) nie jest dramatem. Można podawać, jeśli rodzina się zdecyduje na zakup, szczepionkę z rynku alternatywnego.

Na przykład, sześciowalentną, mimo że ta pierwsza była inna?
Tak, trzeba to jednak uzgodnić z pediatrą prowadzącym dziecko.

Czasami ludzie, mimo wszystko, obawiają się szczepień.
Dlatego tłumaczymy, wyjaśniamy, że szczepionka to substancja mająca za zadanie wywołać i wzmóc siły obronne organizmu tak, aby w kontakcie z wirusem, czy bakterią potrafił on sobie poradzić i zagrożenie zwalczyć. Szczepionka to albo zabite bakterie, albo żywe, pozbawione zakaźności. Ostatnio pojawiają się szczepionki o znacznie nowocześniejszej strukturze. Mianowicie są to szczepionki bezkomórkowe. Bierze się nie całą komórkę bakterii, ale zaledwie jej część. To wystarcza do tego, by wzbudzić pożądaną odporność.

Jeśli chodzi o konstrukcję szczepionek, to w ciągu ostatnich 50 lat dokonała się tu prawdziwa rewolucja.

Na ile korzystamy z jej zdobyczy?
Najpierw walczymy jako specjaliści o to, aby dzieci były szczepione przeciw jak największej liczbie chorób, aby ta strefa ochronna mogła być jak najszersza. Gdy ten problem jest jakoś rozwiązany, dochodzimy do wyższego poziomu: poprawiania jakości tych szczepień.

No właśnie, współczesne szczepionki stwarzają tu zachęcające alternatywy.
Obserwuje się kilka kierunków w tworzeniu nowoczesnych szczepionek. Po pierwsze – szczepionki skojarzone, nawet 5-, 6-walentne czyli podające w jednej dawce kilka szczepionek przeciwko kilku chorobom. Świat idzie w tym kierunku, ponieważ szczepionki skojarzone są bezpieczne i skuteczne, a przede wszystkim bardziej przyjazne dla dzieci. Drugi kierunek, to szczepionki donosowe podawane czy to w kroplach, czy to w aerozolu. Ten trend rozwija się na przykład w przypadku szczepionek przeciwko grypie. I trzecia droga to szczepionki doustne „zakodowane” w roślinach genetycznie zmienionych. Trwają na przykład badania nad sałatą uodparniającą przeciwko żółtaczce typu B. Ale już dzisiaj mamy doustne szczepionki przeciwko rotawirusom, które mają stymulować powstanie odporności miejscowej w przewodzie pokarmowym, czyli w miejscu, w którym następuje zakażenie tymi wirusami.

Wróćmy do tego, co już jest, a mianowicie szczepionek skojarzonych. Czy podanie kilku szczepionek w „jednej strzykawce” to nie za duża dawka dla małego dziecka?
Nowoczesne szczepionki są bardzo wysoko oczyszczone. Podaje się w nich coraz mniejsze liczby antygenów. Na przykład klasyczna szczepionka przeciwko krztuścowi zbudowana jest z 6000 substancji białkowych. Natomiast tak zwana szczepionka acelularna, bezkomórkowa, opiera się na 1-5 białkach. Szczepionki skojarzone mają zdecydowanie mniej ładunków antygenowych niż te klasyczne.

Na jakie szczepionki czekamy?
Na tę przeciw HPV, która jest jeszcze badana, ale już jest dostępna na rynku, oraz na szczepionkę przeciw boreliozie, z której skutecznością są pewne kłopoty. Od lat trwają badania nad szczepionką na AIDS, oczekujemy szczepień przeciwko wzw C. Na świecie bardzo pożądana jest szczepionka przeciw malarii.

Nie możemy mieć wszystkiego. Które obszary ochrony małych dzieci – pana zdaniem – wymagają najszybszej korekty?
Szczepienia przeciwko ospie wietrznej i przeciw pneumokokom; najpierw dla grup najwyższego ryzyka, przede wszystkim dla dzieci z niedoborami odporności, dla wcześniaków, dzieci, których rodzeństwo choruje na białaczkę i tych zagrożonych nowotworem, a potem dla pozostałych.

A rodziny, jeśli je stać na szczepienia alternatywne, co powinny wybrać dla swoich dzieci?
Zalecałbym w pierwszej kolejności szczepionkę przeciw rotawirusom z uwagi na bardzo krótki okres, gdy szczepionkę można dziecku podać (od 6 do 24 tygodnia życia), następnie szczepionkę przeciw pneumokokom i szczepionki skojarzone... Staramy się co roku przygotowywać dla potrzeb ministerstwa priorytety, w nich określamy, co ważne jest na dziś, co za rok, za dwa. Powstać musi wieloletni pogram poszerzania zakresu szczepień.

Chcę zaznaczyć, że nie uda nam się odłączyć od wyścigu po coraz lepsze szczepionki, aby realizować swoje tańsze programy. A to dlatego, że żaden producent na świecie specjalnie dla Polski nie będzie produkował szczepionek tańszych i gorszych. Musimy więc nadążać za czołówką. Tyle że mądrzej i skuteczniej, niż to dzisiaj ma miejsce.

Mieć szczepionkę, nawet jeśli są na nią pieniądze (czy to własne, czy państwowe), to jeszcze nie wszystko. Trzeba wiedzieć, być wyedukowanym.
Tak, trzeba zwracać uwagę na problem. Tu media mogą być i często są, znakomitym partnerem.

Dziękuję za rozmowę.

Materiał przygotowany na konferencję „Szczepienie dzieci – prawdy i mity” zorganizowanej przez Stowarzyszenie „Dziennikarze dla Zdrowia”, lipiec 2007.

Podobne teksty