Nie tylko czas leczy rany

Ogólnie rzecz ujmując, rana to uszkodzenie ciągłości skóry, a często również głębszych tkanek lub narządów na skutek urazu. Skaleczony palec goi się szybko i wystarczają tu naturalne mechanizmy organizmu.  Proces gojenia rany rozpoczyna się bezpośrednio po skaleczeniu i angażuje wiele składników krwi i elementów tkanki skórnej uczestniczących w wieloetapowym procesie gojenia rany:

• Etap oczyszczania rany (zapalenie) - Komórki układu odpornościowego izolują i zwalczają drobnoustroje, które przedostały się do tkanek poprzez ranę. Jednocześnie pobudzana jest synteza kolagenu.
• Etap ziarninowania - Powstaje  ziarnina (początkowo składająca się z naczyń włosowatych, fibroblastów  i kolagenu), która wypełnia dno rany.
• Etap naskórkowania - Na tym etapie dochodzi do migracji komórek nabłonkowych z brzegów rany ku jej środkowi
• Etap dojrzewania - Proces transformacji kolagenu syntetyzowanego w obrębie rany równoznaczny z odtwarzaniem prawidłowych cech tkanki łącznej może trwać nawet przez rok po zakończeniu naskórkowania. Niektóre naczynia włosowate powstałe w trakcie ziarninowania zanikają. Z czasem, zaopatrzenie w krew wygojonej tkanki ulega normalizacji.
  

Jednak rana ranie nie równa. Rozległość i lokalizacja uszkodzenia, infekcje bakteryjne, wirusowe lub grzybicze (często „trzy w jednym”), choroby prowadzące do martwicy tkanek oraz inne schorzenia towarzyszące pacjentowi komplikują, zakłócają lub wręcz uniemożliwiają naturalne procesy gojenia ran. Wówczas powstaje tak zwana rana przewlekła.

Przewlekłe rany – długie cierpienia

Klinicznie rany dzieli się na:

• ostre – proces leczenia trwa do 8 tygodni
• przewlekłe – proces leczenia trwa powyżej 8 tygodni
  

To właśnie rany przewlekłe stanowią szczególny problem terapeutyczny tak dla chorego, jak i dla ochrony zdrowia.

Rodzaje ran przewlekłych dotykające największą liczbę pacjentów:

• owrzodzenia żylne podudzi - są to przewlekłe, otwarte uszkodzenia skóry, najczęściej na goleniach. Tworzą się długo, są bardzo bolesne i trudne do wyleczenia. Występują głównie u osób po 60 roku życia, ale zdarzają się także u osób młodszych. Głównie spowodowane są przewlekłą niewydolnością żylną czyli zaburzeniami krążenia (uszkodzeniem zastawek żylnych), co powoduje zastój krwi żylnej w kończynach dolnych. Ponad 1% dorosłej populacji w pewnym okresie cierpi na przewlekłe owrzodzenia kończyn dolnych, z czego 80% przypadków to owrzodzenia na tle niewydolności żylnej. Ze względu na częstość występowania, złożoną etiologię i długotrwałe leczenie stanowią poważny problem społeczny, terapeutyczny i ekonomiczny.
• odleżyny - są to obszary skóry i znajdujące się pod nią tkanki, które zostały uszkodzone na skutek długotrwałego ucisku, tarcia lub występowania tych dwóch czynników jednocześnie. Odleżyny występują zazwyczaj u pacjentów unieruchomionych np. ciężką chorobą, w skutek czego dochodzi do wielogodzinnego albo nawet trwającego wiele dni ucisku tkanek miękkich. Odleżyny stanowią istotny problem dla wielu pacjentów przewlekle chorych, szczególnie tych w podeszłym wieku. Są trudne do leczenia, często wiążą się z nadkażeniami i postępującą martwicą tkanek, a  w skrajnych przypadkach przyczynić się mogą do zgonu chorego.
• tzw. zespół stopy cukrzycowej - dotyka on osób cierpiących na cukrzycę i jest jednym z najczęstszych powikłań tej choroby – dotyka 12-25% diabetyków. Jednym z mechanizmów powstawania zespołu stopy cukrzycowej jest uszkodzenie naczyń krwionośnych (szczególnie tętnic) spowodowane długotrwałą hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi), co skutkuje zmniejszeniem ich elastyczności, zarastaniem i nasiloną miażdżycą.
  

Z powodu niedokrwienia tkanek stopy dochodzi do zaburzeń ich czynności. Z drugiej strony zwiększona lepkość krwi powoduje skłonność do powstawania szkodliwych skrzepów. Następstwem tych patologicznych zmian jest groźne niedotlenienie tkanek prowadzące do martwicy tkanek stopy, co w przypadku niepomyślnego leczenia prowadzi do amputacji palców stopy, większej części stopy lub całkowitego jej usunięcia. Skuteczna terapia zapobiegająca amputacji ma więc kluczowe znaczenie tak dla chorego, jak i dla społeczeństwa.

Wszystkim rodzajom ran przewlekłych towarzyszy z reguły silny ból (wyjątkiem jest tzw. neuropatia cukrzycowa, gdy zaburzenia przewodnictwa nerwowego powodują, że rozkładająca się rana na stopie jest niewyczuwalna). Innym, szczególnie przykrym efektem ran przewlekłych jest nieprzyjemny zapach, który stanowi istotne wyzwanie stojące przed lekarzami i pielęgniarkami. Jego źródłem jest zakażenie tkanek martwiczych skóry, tkanki podskórnej, mięśni, niekiedy kości. Produktami rozkładu tkanek bezpośrednio odpowiadającymi za odór są lotne, krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe o wyjątkowo ostrym zapachu. Rana przewlekła jest źródłem cierpień fizycznych oraz psychicznych pacjentów, upośledzając ich funkcje społeczne oraz skazując na wstyd, wyobcowanie, poczucie winy i samotność.
Opatrunek na ratunek

Bezpośrednim celem leczenia rany przewlekłej jest spowodowanie wygojenia rany
i przerwanie cierpień pacjenta, jednak najważniejszym skutkiem udanej terapii powinien być powrót chorego do normalnego funkcjonowania w społeczeństwie. W skrócie – chodzi o to by nie zwiększać wydatków na przedłużające się leczenie. Jest to tym bardziej istotne, że ostatnimi laty w dziedzinie leczenia ran dokonał się znaczny postęp za sprawą opatrunków nowej generacji.  

Trzeba to jasno powiedzieć: w przypadku ran przewlekłych, współczesna medycyna wysyła już wyjałowioną gazę do lamusa. Jednocześnie upadł pogląd, że rana musi być sucha. Udowodniono, że wilgotne środowisko sprzyja optymalnemu gojeniu się rany na wszystkich etapach. Takie warunki mogą zapewnić specjalistyczne opatrunki nowej generacji.  Leczenie ran przewlekłych opiera więc się przede wszystkim na stosowaniu specjalistycznych opatrunków w połączeniu z farmakoterapią stosowaną ogólnie oraz miejscowo.

 Obecne standardy leczenia ran przewlekłych przewidują stosowanie gamy opatrunków dobieranych indywidualnie do przypadku, w zależności od rodzaju rany i etapu leczenia (fazy gojenia rany). Zapewnia to wiele korzyści zarówno pacjentowi jak i zespołowi terapeutycznemu. Zastosowane w odpowiednim momencie często warunkują skuteczne oczyszczanie, ziarnowanie i naskórkowanie rany, a więc pobudzają i przyspieszają naturalne procesy leczenia rany. Ponadto, nie powodują uszkadzania nowopowstałych tkanek przy wymianie opatrunku, regulują środowisko fizykochemiczne rany (wilgotność, pH) oraz stanowią barierę dla drobnoustrojów chorobotwórczych.

Rodzaje opatrunków specjalistycznych

Stosowane obecnie opatrunki specjalistyczne grupuje się zależnie od składników wykorzystanych do ich produkcji:

• hydrożele - opatrunki pochłaniające dużo wydzieliny, przepuszczalne dla tlenu, pary wodnej, białek, mają właściwości chłodzące, stanowią barierę dla bakterii, stosowane w ranach ziarninujących ze średnią lub dużą ilością wydzieliny,
• hydrokoloidy - zawierają żelową substancję na poliuretanowym nośniku; obniżają pH rany (hamując namnażanie bakterii), wiążą amoniak; stosowane w ranach z małym i średnim wysiękiem, ziarninujących bez cech zakażenia,
• dekstranomery - zawierają polisacharydy o dużych właściwościach chłonnych (mogą pochłonąć 30 x więcej wysięku niż same ważą); stosowane do ran z obfitym wysiękiem, w tym zakażonych,
• alginiany - zawierają sole kwasu alginowego z wodorostów; mają unikalną właściwość przechodzenia ze stanu włókienkowego w żel, pochłaniając wysięk i utrzymując wilgotne środowisko w ranie, mają właściwości hemostatyczne; wymagają pokrycia opatrunkiem wtórnym,
• poliuretany - opatrunek zbudowany jest z cząstek poliuretanowych otoczonych błoną poliestrową na kształt plastra miodu, mają strukturę przestrzenną dopasowaną do głębokich ran z bogatym wysiękiem, do których leczenia są przeznaczone,
• błony półprzepuszczalne - błona półprzepuszczalna zbudowana jest z poliuretanu pokrytego warstwą akrylową; opatrunek jest przepuszczalny dla gazów, w tym pary wodnej, nieprzepuszczalny dla wody i bakterii; przeciwwskazany w ranach z dużym wysiękiem, stosowany w profilaktyce odleżyn, w podtrzymywaniu innych opatrunków
• inne/mieszane: pochłaniające zapach oraz wydzielinę. Mogą zawierać węgiel aktywowany lub specjalny superabsorbent. Opatrunki takie potrafią aktywnie przepłukiwać ranę oraz absorbują zanieczyszczające i zakażające ranę mikroorganizmy, pochłaniają duże ilości wydzieliny.
  

W ostatnich latach wyodrębniła się także grupa opatrunków zawierających srebro, mająca istotne znaczenie w miejscowym leczeniu ran zainfekowanych oraz profilaktyce zakażeń
u chorych z obniżoną odpornością.