Jak się oblicza opłatę za lek?

Spis treści

1. Limit cenowy

Ubezpieczeni pacjenci mają prawo do zniżek przy zakupie leków. Wysokość tej zniżki zależy od grupy odpłatności (ryczałt, 30%, 50%), od wielkości limitu cenowego, rodzaju choroby oraz od uprawnień pacjenta.

Tylko niewielka część leków dostępnych w Polsce posiada zniżki na recepty. O tym, jaką zniżkę posiada dany lek, decyduje Minister Zdrowia. Istnieją cztery rodzaje zniżek na leki:

• leki bezpłatne - niezależenie od ceny lek jest wydawany bezpłatnie^*
• za odpłatnością ryczałtową - niezależnie od ceny leku pacjent płaci uiszcza opłatę ryczałtową - obecnie w wysokości 2,50 zł ^*
• za odpłatnością 30% - pacjent płaci 30% wartości leku^*
• za odpłatnością 50% - pacjent płaci 50% wartości leku^*

^*- jeśli lek nie posiada ustalonego tzw. "limitu cenowego"

Ponadto pewne leki mają zniżkę tylko w przypadku niektórych chorób przewlekłych. Listę tych chorób i wielkość zniżki też ustala Minister Zdrowia. Bywa czasami, że lek dla pewnej choroby przewlekłej ma większą zniżkę niż dla pozostałych chorób np.Tramal caps. 50 mg znajduje się na liście leków wydawanych za odpłatnością 50% i jednocześnie wydawanych bezpłatnie w chorobach nowotworowych. Fakt rozpoznania choroby przewlekłej, dla której przysługuje pacjentowi zniżka, lekarz zaznacza na recepcie w odpowiedniej rubryce za pomocą literki "P".

W zasadzie wszyscy pacjenci mają jednakowe zniżki (emeryt, rencista, osoba pracująca, student). Na innych zasadach są traktowani jedynie inwalidzi wojenni, inwalidzi wojskowi i zasłużeni honorowi dawcy krwi. Inwalidzi wojenni dostają wszystkie zarejestrowane w Polsce leki bezpłatnie. Od inwalidów wojskowych i zasłużonych honorowych dawców krwi nie pobiera się opłat do wysokości limitu dla leków z listy podstawowej i list uzupełniających. Leki z list stosowanych w niektórych chorobach przewlekłych wydawane są zasłużonym honorowym dawcom krwi i inwalidom wojskowym tak jak innym ubezpieczonym pacjentom.

Wysokość opłaty za leki bez limitu cenowego można obliczyć z następujących wzorów:
(C - oznacza cenę leku, L - limit, x- symbol mnożenia)

	Gdy cena mniejsza od limitu lub gdy brak limitu
Leki bezpłatne	bezpłatne
Leki ryczałtowe	2,50 zł
Leki 30%	0,3 x C
Leki 50%	0,5 x C

Limit cenowy

Niektóre leki mają wyznaczone tzw. limity refundacji, czyli kwot, do wysokości których poszczególne leki są refundowane. Oznacza to, że jeżeli cena leku przekracza limit refundacji to pacjent oprócz opłaty za lek (ryczałt, 30% lub 50%) musi pokryć dodatkowo różnicę pomiędzy ceną leku a limitem.

W jaki sposób leki są dofinansowane
Pacjent kupując lek objęty zniżką płaci pewną kwotę w aptece, stanowiącą część jego wartości, resztę natomiast pokrywa właściwa dla danego pacjenta kasa chorych. Jeżeli, np. lek znajduje się na liście leków wydawanych za odpłatnością ryczałtową (2,50 zł) a jego cena wynosi 3,36 zł to pacjent uiszcza w aptece opłatę w wysokości 2,50 zł a pozostałą część, tj. 0,86 zł zwraca aptece właściwa dla pacjenta kasa chorych.

Odpowiedniki
Często zdarza się, że kilku producentów produkuje lek o identycznym składzie chemicznym i identycznej dawce (różnice mogą dotyczyć użytych substancji pomocniczych, które nie mają wpływu na ogólne działanie leku). Mówi się wtedy, że są to odpowiedniki. Często jednak takie odpowiedniki mają różne ceny, np.

Lek A tabl. - 10 mg 20 tab. 10,86 zł
Lek B tabl - 10 mg 20 tabl. 3,36 zł

Jeśli zatem odpowiedniki o różnych cenach mają identyczną odpłatność (w powyższym przykładzie ryczałt) to wówczas różne byłyby kwoty, które musiałaby dopłacić do leczenia kasa chorych:

Lek A 10,86 zł - 2,50 zł = 8,36 zł,
Lek B 3,36 zł - 2,50 zł = 0,86 zł

Ponieważ są to odpowiedniki można je stosować zamiennie. W związku z powyższym Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej uznało za stosowne ustalić jednakową dopłatę do tych leków (oraz każdego innego o takim samym składzie) w takiej wysokości jak w przypadku najtańszego odpowiednika czyli Leku A, tj. 0,86 zł. Efektem tego było wprowadzenie tzw. limitów refundacji czyli wartości, do wysokości których poszczególne leki są refundowane (w naszym przypadku limit wynosi 3,36 zł). Limity ustala Minister Zdrowia i Opieki Społecznej w drodze rozporządzenia.

Uwaga !!!
Farmaceuta ma prawo wydać odpowiednik leku, pod warunkiem, że lekarz nie dokonał na recepcie adnotacji "NZ" (Nie Zamieniać). Jeżeli zatem przepisany lek jest dla Państwa zbyt drogi - proszę pytać czy są tańsze odpowiedniki.

Wysokość opłaty za leki z limitem cenowym można obliczyć z następujących wzorów:
(C - oznacza cenę leku, L - limit, x- symbol mnożenia)

	Gdy cena przekracza limit
Leki bezpłatne	C-L
Leki ryczałtowe	C-L+2,50 zł
Leki 30%	C-L+(0,3 x L)
Leki 50%	C-L+(0,5 x L)

Przykład:
Lek o odpłatności 30% z ustalonym limitem w wysokości 10zł i ceną w aptece 20zł. Pacjent płaci 30% do ceny limitu czyli 3zł z 10zł oraz różnicę między ceną w aptece a limitem czyli 20zł-10zł=10zł co razem daję sumę 13zł.