Leczenie otyłości

Spis treści

1. Dieta
2. Wysiłek fizyczny
3. Leczenie farmakologiczne
4. Leczenie chirurgiczne
5. Psychoterapia
6. Wskaźniki skuteczności leczenia

Odchudzanie a następnie utrzymanie należnej masy ciała wiele osób musi świadomie prowadzić przez całe swoje życie. Wymaga to samokontroli trybu życia, diety oraz regularnego ważenia się aby w odpowiednim momencie uchwycić moment nawrotu tycia. Leczenie otyłości jest zadaniem długotrwałym i wymaga jednoczesnego stosowania wielu metod, które lekarz dobiera indywidualnie do każdego przypadku.

Uzyskanie u ludzi otyłych trwałego obniżenia masy ciała do wartości prawidłowych bywa bardzo trudne, natomiast ponawiane próby odchudzania z następowym przyrostem masy ciała mogą, wg niektórych obserwacji, prowadzić do zespołu "jo-jo" który cechuje się opornością na dalsze próby odchudzania. Przyjmuje się jednak, że ważniejsze jest utrzymanie efektu częściowej redukcji nadwagi, niż uzyskanie należnej masy ciała bez pewności, że efekt ten okaże się trwały.

Niewielkie wahania masy ciała rzędu 500g wokół średniej wyznaczonej w kilku kolejnych badaniach nie mają większego znaczenia. Trzeba podkreślić fakt, że otyli pacjenci nie wymagają osiągnięcia idealnej wagi ciała aby uzyskać znaczące korzyści zdrowotne a utrata 5-10% wyjściowej wagi ciała już powoduje zmniejszenie ryzyka powikłań związanych z otyłością.

Korzyści związane z redukcją masy ciała to głównie:

• obniżenie poziomu cholesterolu całkowitego, frakcji LDL ("zły cholesterol"), trójglicerydów oraz wzrost frakcji HDL ("dobry cholesterol")
• spadek poziomu glukozy oraz wzrostem wrażliwości na insulinę u chorych z cukrzycą typu II
• obniżenie ciśnienia tętniczego u chorych z nadciśnieniem
• zwiększeniem długości życia
• wzrostem samooceny i pozytywnych emocji

Nie zaleca się odchudzania w czasie ciąży, szczególnie bez nadzoru lekarskiego, gdyż może to prowadzić do zaburzeń bilansu mikroskładników odżywczych, wiążących się z potencjalną szkodliwością dla płodu (np. niedobór kwasu foliowego wiodący do wad cewy nerwowej) w okresie od poczęcia do 12 tygodnia. W późniejszym okresie utrata masy ciała matki powoduje upośledzenie wzrostu płodu. Wskazane jest ograniczenie przyrostu masy ciała u otyłych kobiet ciężarnych w celu zmniejszenia częstości nadciśnienia, preeklampsji i cukrzycy ciężarnych, a także dla zapobiegania urodzeniom dużych dzieci. Przyrost masy ciała w czasie normalnie rozwijającej się ciąży wynosi około 12 kg natomiast u kobiety otyłej powinien wynosić około 6 kg.

Dieta

Ubytek masy ciała i tempo jego uzyskiwania zależy od wielkości deficytu energetycznego czyli różnicy między energią uzyskiwaną w diecie a wydatkowaną przez organizm co przedstawia poniższy wzór:

E=PPM+P+W+SDD+T

E- liczba kalorii dostarczonych z pożywieniem
P- energia wydatkowana na pracę
W - wydatek energetyczny na wzrost
SDD- swoiście dynamiczne działanie pokarmu
T - spichrzanie energii w postaci tkanki tłuszczowej

Odchudzanie należy rozpocząć od wdrożenia reżimu zapewniającego uzyskanie deficytu energetycznego rzędu 600 kcal dziennie, który można uzyskać stosując dietę dostarczającej 1200 do 1300 kcal. Optymalny deficyt energetyczny zapewnia wówczas ubytek masy ciała około 1 kg tygodniowo, a zadowalający - 0.5 kg tygodniowo.

Zalecenia dotyczące leczenia "odłuszczającego" to:

• ograniczeniu spożycia tłuszczu zarówno tego widzialnego jak i niewidzialnego
• ograniczenie spożycia cukrów prostych,
• zwiększeniu spożycia warzyw i owoców
• całkowitym unikaniu konsumpcji alkoholu
• zaleca się spożywanie tłuszczy bogatych w kwas linolowy
• nie należy obniżać ilości spożytego białka poniżej 1g/kg należnej masy ciała

Gy otyłość stanowi zagrożenie dla życia lub gdy należy przygotować pacjenta do operacji, dla przebiegu której otyłość stanowi istotny czynnik obarczający zachodzi potrzeba szybkiego odchudzania, a co za tym idzie uzyskania wysokiego deficytu energetycznego. Stosuje się wówczas diety o bardzo małej kaloryczności (VLCD), dostarczającej poniżej 800 kcal dziennie, które zapewniają duży ubytek masy ciała w następstwie 3-miesięcznej kuracji. Powinny być one stosowane w ośrodkach specjalistycznych.
Pożądane jest kojarzenie leczenia dietetycznego z terapią behawioralną i ćwiczeniami fizycznymi.

Wysiłek fizyczny

Wzmożona aktywność fizyczna stanowi jeden z podstawowych elementów każdego programu odchudzającego. Ułatwia ona utratę energii, wyrównuje współistniejące zaburzenia metaboliczne, obniża wydzielanie insuliny, zapobiega obniżeniu podstawowej przemiany materii po odchudzaniu oraz efektowi jo-jo.

W leczeniu nadmiaru tkanki tłuszczowej zaleca się wysiłki względnie małe np 1-2h marszu ale regularnie powtarzanych przez długi okres. Początkowo ćwiczenia powinny być prowadzone bez nadmiernego obciążania kolan, bioder i kręgosłupa (basen) a ich intensywność powinna być zwiększana stopniowo. Intensywność ćwiczeń powinna uwzględniać wydolność krążeniowo-oddechową i sprawność ruchową a ich rodzaj powinien być akceptowany przez odchudzającą się osobę i dostosowany do rozkładu dnia.

Leczenie farmakologiczne

Zastosowanie leków powinno być rozpatrzone u pacjentów:

• z BMI powyżej 30, u których terapia dietetyczna skojarzona z behawioralną i ćwiczeniami fizycznymi spowodowała redukcję masy ciała mniejszą niż 5 kg lub też występuje ponowny wzrost masy ciała.
• z BMI powyżej 25, u których istnieją dodatkowe czynniki ryzyka taki jak nadciśnienie tętnicze krwi, upośledzona tolerancja glukozy, cukrzyca typu II lub hiperlipidemia.
• u których próby leczenia samą dietą i wysiłkiem fizycznym zakończyły się niepowodzeniem

Zaleca się, aby leki wspomagające leczenie otyłości były stosowane po wnikliwej selekcji pacjentów pod nadzorem lekarskim, jako uzupełnienie terapii opartej na diecie i poprawie stylu życia. Poza licznymi preparatami o niejasnym mechanizmie działania, dostępne są obecnie dwa leki wykazujące udowodnioną skuteczność:

• sibutramina - Pierwotnie lek wynaleziony jako przeciwdepresyjny. Działa przez podwyższenie poziomu neuroprzekaźników (noradrenaliny i serotoniny) w mózgu. Sibutramina działa na cały organizm i może powodować objawy uboczne, m.in. przyspieszenie akcji serca, wzrost ciśnienia tętniczego, rozdrażnienie i bezsenność.
• orlistat - Lek o nowym mechanizmie działania, hamujący wchłanianie tłuszczu w przewodzie pokarmowym.

Leczenie chirurgiczne

W ciężkich przypadkach dużą poprawę można uzyskać leczeniem chirurgicznym. Preferowaną metodą jest gastroplastyka. Omijające zespolenia jelitowe nie powinny być stosowane w leczeniu otyłości. Wskazania do chirurgicznego leczenia otyłości:

• BMI powyżej 40 kg/m²
• BMI 35-40 kg/m² w sytuacji zagrożenia życia lub przygotowania do operacji, gdy otyłość stanowi przeszkodę

Leczenie operacyjne może być zastosowane jedynie u pacjentów dokładnie poinformowanych i wykazujących dobrą motywację, u których ryzyko związane z zabiegiem pozostaje w akceptowalnych granicach . Zabieg powinien być poprzedzony wielospecjalistyczną konsultacją z udziałem internisty chirurga, psychiatry i żywieniowca i powinien być wykonany przez doświadczonego chirurga w odpowiednich warunkach klinicznych.

Psychoterapia

W wielu przypadkach otyłości odpowiednie poinstruowane pacjenta oraz stworzenie emocjonalnych bodźców ułatwia redukcję nadmiaru masy ciała. Szczegółowa analiza zachowań I emocji związanych z żywieniem oraz wprowadzenie zmian w tym zakresie przyczynia się do redukcji masy ciała nawet bez przepisywana specjalnych diet redukcyjnych. By zwiększyć prawdopodobieństwo skuteczności terapii dąży się do przebudowy psychiki osoby otyłej oraz wzmacnia jej samoocenę. Kluczową sprawą jest poznanie (m. in. poprzez samoobserwację) i zrozumienie mechanizmów kryjących się za objadaniem się a następnie opracowanie strategii radzenia sobie z niepożądanymi zachowaniami.

Wskaźniki skuteczności leczenia

Redukcja masy ciała

• wynik dobry przy spadku wagi ponad 5 kg z równoczesną poprawą czynników ryzyka
• wynik bardzo dobry przy spadku wagi ponad 10 kg
• wynik wyjątkowo dobry przy spadku masy ciała ponad 20 kg

Pożądana redukcja czynników ryzyka

• obniżenie ciśnienia krwi poniżej 140/90 mm Hg
• obniżenie stężenia cholesterolu w surowicy poniżej 5,2 mmol/l
• obniżenie podwyższonego stężenia glukozy na czczo poniżej 5,5 mmol/l i poniżej 7,8 mmol/l w 2 godz. po doustnym spożyciu glukozy (test tolerancji glukozy)
• w cukrzycy insulinoniezależnej ze stężeniami glukozy powyżej 7,8 mmol/l na czczo i 11,1 mmol/l w 2 godz. po spożyciu glukozy, obniżenie tych wskaźników do poziomu odpowiadającemu średnim wartościom upośledzonej tolerancji glukozy

Utrzymanie masy ciała po odchudzaniu

• ponowny wzrost masy ciała mniej niż 3 kg w czasie ponad 2 lat
• utrzymanie redukcji obwodu w talii o 4 cm