MediWeb.pl » Choroby » » Ostra białaczka szpikowa

Ostra białaczka szpikowa

Ostra białaczka szpikowa
Białaczka jest to złośliwy nowotwór komórek hematopoetycznych powstający w następstwie układowego, rozsianego i autonominczego rozrostu jednego klonu leukocytów oraz wysiewu ze szpiku do krwi nowotworowo zmienionych, niedojrzałych komórek blastycznych tzw. blastów.

Termin „leukemia" (białaczka) zaczerpnięty z języka greckiego ("leukos" znaczy biały a „haima" - krew) oznacza "białą krew" i odnosi się do koloru krwi u chorych z dużą zawartością leukocytów.

Główne formy białaczki są dzielone na cztery kategorie: szpikową i limfocytarną w zależności od typu komórek wciągniętych w proces chorobowy, a każda z nich ma formę ostrą i przewlekłą. Tak więc wyróżniamy cztery główne typy białaczek:

  • ostra białaczka szpikowa (AML)
  • przewlekła białaczka szpikowa (CML)
  • ostra białaczka limfocytarna (ALL)
  • przewlekła białaczka limfocytarna (CLL)

Ostra białaczka szpikowa (acute myelogenous leukemia - AML) wynika z nabytego (nie dziedzicznego) uszkodzenia DNA rozwijających się komórek w szpiku kostnym. Efektami tego jest:

  • niekontrolowany, przesadny wzrost i nagromadzenie się komórek zwanych "białaczkowymi komórkami blastycznymi", które nie funkcjonują jak normalne komórki krwi
  • blokada produkcji prawidłowych komórek w szpiku prowadząca do niedoboru erytrocytów (anemia), płytek (trombocytopenia) i prawidłowych leukocytów (szczególnie neutrofili-neutropenia) we krwi.

Około 80% wszyskich ostrych białaczek u dorosłych stanowi ostra białaczka szpikowa. Starsi ludzie częściej rozwijają tą chorobę. Ryzyko wzrasta około 10 razy od 30 roku życia (około l przypadek na 100,000 ludzi) do 70 roku życia (około l przypadek na 10,000 ludzi).

Przyczyny

Choroba jest spowodowana transformacją nowotworową hematopoetycznych komórek pnia i ekspansją złośliwego klonu komórkowego, który wypiera prawidłowe komórki ze szpiku, w wyniku czego dochodzi do postępującego upośledzenia czynności szpiku kostnego. W większości przypadków przyczyna ostrej białaczki szpikowej nie jest jasna. Kilka czynników wiązano ze zwiększeniem ryzyka choroby. Należą do nich:

  • narażenie na wysokie dawki promieniowania, dokładnie poznane na przykładzie pozostałych przy życiu ludzi po wybuchu bomby atomowej w Japonii
  • narażenie na substancje chemiczne takie jak benzen czy gaz musztardowy
  • chemioterapia (leki alkilujace, inhibitory topoizomerazy II) używana do leczenia nowotworów takich jak rak piersi, rak jajnika lub chłoniaki

Ostra białaczka szpikowa nie jest zaraźliwa i nie dziedziczy się, jednak choroba częściej występuje u chorych z zespołem Downa (trisomia 21) lub z zespołem Klinefeltera (zespół XXY).

Podtypy ostrej białaczki szpikowej

Ostra białaczka szpikowa może pojawiać się w różnych formach, w których różne typy komórek obserwuje się we krwi lub w szpiku. Większość pacjentów ma jeden z siedmiu różnych wzorów komórek krwi:

  • M1 (ostra białaczka mieloblastczna bez cech dojrzewania) – około 20% przypadków AML
  • M2 (ostra białaczka mieloblastyczna z cechami dojrzewania) - około 30% przypadków AML
  • M3 (ostra białaczka promielocytowa) - około 5% przypadków AML
  • M4 (ostra białaczka mielomonocytowa) - około 30% przypadków AML
  • M5 (ostra białczak monocytoblastyczna) - około 10% przypadków AML
  • M6 (ostra erytroleukemia) - rzadko
  • M7 (ostra białczaka megakariocytowa) - rzadko

Mieloblasty są nie rozwiniętymi komórkami. Jeśli to one są dominującymi komórkami białaczkowymi w szpiku, mówi się że białaczka jest typu mieloblastycznego (M1). Jeżeli jest wiele mieloblastów w szpiku ale są również komórki rozwijające się w kierunku całkowicie uformowanych komórek krwi, do nazwy dodaje się informację, że jest dojrzewanie (M2). W przypadku gdy znajdują się głównie komórki które rozwinęły się tak, że posiadają cechy monocyta jest to typ monocytowy, gdy komórki posiadają cechy erytrocyta jest to „erythroleukemia" (M6).

Dla niektórych podtypów ostrej białczaki szpikowej charakterystyczne są pewne zaburzenia chromosomalne, które są jednoczęsnie ważnym wskaźnikiem prognostycznym. Korzystnymi wskaźnkami są translokacje t(15;17) i t(8;21) oraz inwersja 16. U chorych z typem M3 białaczki w 90% występuje t(15;17). Dla białaczki M2 charakterystyczna jest translokacja t(8;21). Inwersja 16 często występuje u chorych z typem M4.

Objawy

Chorzy są osłabieni, mają nocne poty i gorączkę. Pacjenci z powodu anemi mają bladą cerę, łatwo się męczą i odczuwają duszność podczas wysiłku fizycznego. Występują epizody krwawień spowodowane niskim poziomem płytek krwi. U pacjentów pojawiają się czarne lub niebieskie siniaki bez wyraźnego powodu, czasem po niewielkim zranieniu, pojawiają się również drobne, wielkości główki od szpilki wybroczynki na skórze zwane „petechiae" lub też przedłuża się krwawienie po niewielkich zranieniach. U chorych w wyniku obniżenia ilości granulocytów wzrasta podatność na zakażenia bakteryjne i drożdżakowe. Często rozwijają się pleśniawki na błonie śluzowej jamy ustnej.

Mogą również wystąpić inne objawy takie jak: przerostowe zapalenie dziąseł, dyskomfort w okolicy kości i stawów. U około 30% chorych stwierdza się powiększene węzłów chłonnych i powiększenie śledziony rzadziej wątroby.

Rozpoznanie

W celu diagnostyki białaczki trzeba wykonać badanie krwi i szpiku kostnego. Rozpoznanie nie może opierać się na ocenie liczby krwinek białych, która może być prawidłowo, zwiększona lub nawet zmniejszona. W 40% przypadków choroba przebiega subklinicznie tzn z prawidłową lub zmniejszoną liczbą krwinek białych. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie niedojrzałych elementów morfotycznych we krwi i w szpiku kostnym, w którym liczba blastów przekracza 30% wszystkich elementów morfotycznych. W morfologii często stwierdza się niedokrwistość (zmniejszenie ilości hemoglobiny), małopłytkowość (zmniejszenie ilości płytek krwi) i granulocytopenię (zmniejszenie ilości granulocytów). W przebiegu choroby ponadto stwierdza się przyspieszony odczyn opadania krwinek czerwonych tzw OB oraz zwiększenie stężenia kwasu moczowego i aktywności LDH.

Dodatkowo wykonuje się badania kariotypu w celu wykrycia ewentualnych anomalii chromosomowych oraz badania immunofenotypowe.

Leczenie

Pomimo podobnego przebiegu choroba może mieć różny podtyp, odpowiednio mogą być stosowane różne rodzaje terapii. Dodatkowe czynniki wpływające na wybór terapii to: zaburzenia chromosomalne, immunofenotyp komórkowy, wiek, ogólny stan pacjenta i inne.

Głównym celem leczenia jest doprowadzenie do remisji, czyli stanu w którym będą nieobecne we krwi i szpiku białaczkowe komórki blastyczne (dopuszczalny odsetek komórek blastycznych wynosi 5) , obraz kwi obwodowej będzie prawidłowy, ilość płytek krwi będzie powyżej 100 000 mm3 a ilość granulocytów obojętnochłonnych powyżej 1500 w mm3 oraz całkowice ustąpią wszystkie objawy pozaszpikowe. W tym celu stosuje się chemioterapie, która polega na:

  • indukcji remisji, która zmniejsza ilość komórek nowotworowych w organiźmie przynajmniej tysiąckrotnie,
  • leczeniu konsolidującemu, które zmniejsza ilość pozostałych komórek nowotworowych
  • leczeniu podtrzymującemu

U większości pacjentów, żeby osiągnąć całkowitą remisję potrzebna jest intensywna chemioterapia. W początkowym etapie leczenia pacjentów stosuje się kombinację różnych leków.

Leczenie indukujące

Jest to początkowa faza swoistego leczenia, która polega na podaniu w większości przypadków antybiotyk antracyklinowy (np. daunorubicyna, doxorubicyna lub idarubicyna) z cytarabiną (arabinozyd cytozyny Ara-C). Obydwa leki, mając wprawdzie różny mechanizm działania, prowadzą do blokowania syntezy DNA w komórkach białaczkowych, hamując ich wzrost i prowadząc do ich śmierci.

Po kilku tygodniach u większości pacjentów powraca prawidłowa produkcja komórek krwi i transfuzje komórek oraz ewentualna antybiotykoterapia przestają być potrzebne. Stopniowo poziom krwinek wraca do normy, poprawia się samopoczucie pacjenta i nie można zidentyfikować białaczkowych komórek we krwi i w szpiku, następuje pełna remisja. W tym stanie szczątkowe komórki białaczkowe są nieaktywne ałe mają potencjalną zdolność do ponownego wzrostu i powodowania nawrotu choroby. Z tego powodu doradzana jest zwykle dodatkowa terapia w postaci chemioterapii z lub bez autologicznego lub allogenicznego przeszczepu szpiku..

Leczenie po uzyskaniu remisji
Resztkowe komórki białaczkowe, które nie mogą być zidentyfikowane podczas badania krwi i szpiku pozostają po okresie remisji, dlatego optymalne leczenie AML zakłada potrzebę dodatkowego intensywnego leczenia po uzyskaniu remisji uzależnionego od indywidualnego przebiegu choroby. Najpowszechniejsze jest podawanie dożylne wysokich dawek cytarabiny wkrótce po osiągnięciu remisji.

Uboczne efekty leczenia
Kiedy chemioterapia jest efektywna, rozwijające się komórki krwi są eliminowane ze szpiku podobnie jak komórki białaczkowe, rezultatem tego jest poważny niedobór erytrocytów (anemia), fagocytów (neutropenia i monocytopenia, wysokie prawdopodobieństwo infekcji) oraz płytek (trombocytopenia, ryzyko krwawień z powodu niskiego poziomu) we krwi. Niedobór fagocytów pozwala bakteriom i grzybom, normalnie obecnym na skórze, w nosie, w jamie ustnej, w jelicie grubym lub przeniesionym z innej osoby lub ze środowiska na rozwinięcie infekcji w tym okresie.

Nudności i wymioty mogą być wynikiem wyczerpującej chemioterapii. Przyczyny mogą być złożone, działanie leków na jelita i ośrodki w mózgu może wzbudzać wymioty. Szczęśliwie leki, które przeciwdziałają nudnościom i wymiotom, mogą przynosić ulgę jeśli pojawią się takie objawy uboczne.

Kontrola po leczeniu
Po uzyskaniu remisji i po zakończeniu konsolidacji konieczne jest okresowe kontrolowanie stanu zdrowia pacjenta, poziomu krwinek, jeśli potrzeba również szpiku. Z upływem czasu okresy pomiędzy kontrolami można wydłużać ale powinny one być kontynuowane przez czas bliżej nieokreślony.

Przeszczep szpiku

Przygotowanie do transplantacji chorego wymaga przede wszystkim osiągnięcia remisji czyli zmniejszenia masy guza nowotworowego tj.liczby komórek nowotworowych z jednoczesnym powrotem dobrego ogólnego samopoczucia z dowodami prawidłowej pracy szpiku.

Przeszczepianie szpiku jest bardzo złożoną procedurą wymagającą współpracy wielu specjalistów, a sam zabieg odbywa się w wyspecjalizowanych ośrodkach, posiadających specjalne wyposażone sale, w których wykonuje się leczenie przeszczepem szpiku.

Co takiego zawiera szpik kostny?
Szpik kostny produkując różne komórki uzupełnia bieżące straty wynikające z naturalnej śmierci komórek lub nagłych strat jak np. z powodu krwawienia, obecności przeciwciał niszczących dobre komórki krwi. Dzięki obecności w szpiku komórek macierzystych (komórek matek), które ciągle się odnawiają możliwe jest zapoczątkowywanie wszystkich linii komórkowym krwi: krwinkom białym, czerwonym i płytkom krwi. Przeszczep szpiku polega na transplantacji komórek macierzytych szpiku kostnego (rzadziej krew obwodowa i krew łożyskowa i pępowinowa) do krwi biorcy. Jeśli przeszczep pochodzi od innego człowieka mówimy, że jest to przeszczep allogeniczny, natomiast jeśli przeszczepiane są własne komórki macierzyste chorego pobrane z krwi obwodowej, krwi pępowinowej pobranej w czasie narodzin lub szpiku mówimy o przeszczepie autologicznym.

Dawcą szpiku czy komórek macierzystych uzyskanych z krwi obwodowej może być genetycznie identyczny bliźniak, lub rodzeństwo z odpowiednim układem antygenów zgodności tkankowej jednak znalezienia wśród rodzeństwa osoby chorej dawcy opowiadającego genetycznie biorcy wynosi około 25-30 %. Mała dostępność dawców pochodzących z najbliższej rodziny chorego zmusza do poszukiwania dawcy niespokrewnionego, nie pochodzącego z najbliższej rodziny ale zgodnego w zakresie antygenów zgodności tkankowej.

Komórki macierzyste uzyskane ze szpiku, czy z krwi obwodowej mogą być zamrożone, albo od razu po przygotowaniu przeszczepione choremu. Podane są one w formie kroplówki w czasie 3-4 godzin.
Data publikacji: 2002-02-02
lek. med. Bogdan Kowalczyk
medycyna rodzinna
Nowości w aptece:
więcej produktów
Z ostatniej chwili:
Copyright © 2001 - 2014 Allcore
O nas | Pomoc | Polityka prywatności | Regulamin | Reklama | Kontakt
Informacje zawarte w Portalu mają charakter edukacyjny i nie zastępują porady lekarskiej. Korzystanie z Portalu oznacza akceptację regulaminu.
Polityka prywatności
Cookies-closeW ramach naszej witryny stosujemy pliki cookies w celu świadczenia Państwu usług na najwyższym poziomie, w tym w sposób dostosowany do indywidualnych potrzeb. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zamieszczane w Państwa urządzeniu końcowym. Możecie Państwo dokonać w każdym czasie zmiany ustawień dotyczących cookies. Więcej szczegółów w naszej. "Polityce Cookies"/"Polityce Prywatności"