Rak szyjki macicy

Spis treści

1. Podział nowotworów szyjki macicy
2. Czynniki ryzyka raka szyjki macicy
3. Objawy raka szyjki macicy
4. Rozpoznanie raka szyjki macicy
5. Leczenie raka szyjki macicy
6. Rokowanie w przypadku raka szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest drugim po raku sutka pod względem zachorowalności nowotworem, który wykryty we wczesnym stadium może zostać w 100% wyleczony. Spośród nowotworów macicy, częstość występowania raka szyjki macicy wynosi ok. 30 przypadków na 100 000. Wysoki poziom zachorowalności, obserwowany szczególnie w grupie kobiet młodych poniżej 35 roku życia wymaga wczesnego rozpoznawania tej choroby w postaci badania cytologicznego szyjki macicy oraz leczenia wszelkich stanów stwarzających ryzyko wystąpienia nowotworu.

Podział nowotworów szyjki macicy

Nowotwory szyjki macicy to przede wszystkim nowotwory wywodzące się z komórek nabłonkowych czyli raki. U kobiet w szyjce macicy można występuje zarówno nabłonek płaski wielowarstwowy zlokalizowany głównie na tarczy części pochwowej szyjki macicy oraz nabłonek gruczołowy, który znajduje się w kanale szyjki macicy. Miejscem, w którym najczęściej dochodzi do nieprawidłowości w w budowie, strukturze i czynności komórek nabłonkowych jest tzw strefa przejściowa w której nabłonek płaski przechodzi w nabłonek gruczołowy.

U kobiet młodych, miesiączkujących strefa przejściowa jest umieszczona nisko i właściwie "wychodzi" z kanału szyjki macicy stąd jest łatwo dostępna badaniu i szybko wcześnie można wykryć wszelkie nieprawidłowości. Natomiast u kobiet w okresie menopauzy strefa przejściowa cofa się w głąb kanału szyjki macicy i jej badanie jest trudniejsze.

Około 95%. złośliwych nowotworów szyjki macicy stanowią raki płaskonabłonkowe w postaci rogowaciejącej lub nierogowaciejącej. Drugim co do częstości występowania jest rak gruczołowy szyjki macicy wywodzący się z nabłonka gruczołowego kanału szyjki macicy stanowiący od 3 do 5 % rozpoznań. Inne raki oraz inne typy nowotworów szyjki macicy są niezwykle rzadkie i stanowią około 0,1 % rozpoznań.

Stopnie klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy wg FIGO:

 

Stopień	Rozprzestrzenienie nowotworu
Rak ograniczony wyłącznie do szyjki macicy
0	Rak rozpoznany dzięki badaniu mikroskopowemu, który nie przekroczył jeszcze granicy nabłonka szyjki macicy, nie ma wiec obaw o jego rozprzestrzenianie się poza szyjkę macicy.
IA	Rak inwazyjny rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo. Każda zmiana makroskopowa nawet z inwazją powierzchowną, kwalifikuje się jako stopień IB. Ognisko inwazji nie przekracza 5mm grubości i 7mm szerokości
IA1	Zmierzone ognisko inwazji nie przekracza 3mm grubości i 7mm szerokości
IA2	Zmierzone ognisko inwazji wynosi 3-5mm grubości i 7mm szerokości
IB	Zmiana stwierdzana klinicznie lub zmiany rozpoznawane mikroskopowo o wymiarach większych niż w stopniu IA
IB1	Nowotwór nie przekracza wielkości 4cm
IB2	Nowotwór przekracza wielkości 4cm
Rak nacieka struktury poza szyjką macicy, jednak nie dochodzi do ścian kostnych miednicy. Rak nacieka pochwę nie przekraczając do dolnej 1/3 części
IIA	Rak zajmuje 2/3 górne pochwy, nie nacieka przymacicz
IIB	Rak nacieka przymacicz, jednak nie dochodzi do ścian kostnych miednicy
Rak nacieka przymacicza dochodząc do ścian kostnych miednicy. Zajmuje pochwę przekraczając 1/3 dolnej części. Wszystkie przypadki z nerką niewydzielającą lub wodonerczem
IIIA	Rak nacieka pochwę przekraczając jej 1/3 dolnej części. Rak nacieka przymacicza nie dochodząc do ścian kostnych
IIIB	Rak nacieka przymacicza dochodząc do ścian kostnych miednicy, lub wszystkie przypadki z nerką niewydzielającą lub wodonerczem
Rak przekracza granicę miednicy małej lub nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego i/lub odbytnicy.
IVA	Nacieczenie narządów miednicy małej (rak nacieka błonę śluzową pęcherza moczowego i/lub odbytnicy)
IVB	Odległe przerzuty

Czynniki ryzyka raka szyjki macicy

Na rozwój raka szyjki macicy wpływa wiele różnych czynników do których należą:

• wczesne rozpoczęcie życia płciowego (przed 16 rokiem życia)
• duża aktywność seksualna połączona ze zmianą wielu partnerów
• młody wiek w chwili zajścia w pierwszą ciążę
• liczne ciąże (powyżej 3) przy krótkich przerwach między nimi
• infekcja HPV (Human Papilloma Virus - Ludzki Wirus Brodawczaka) głównie typ 16 i 18, który jest wirusem przenoszonym droga płciową i wywołującym zmiany o typie kłykcin - miękkich skórzastych narośli na tkankach sromu, kłykcin szyjki macicy i kłykcin pochwy
• inne czynniki infekcyjne: opryszczki [HSV-2], cytomegalii, Epstein-Barra; Chlamydia trachomatis)
• stosowanie doustnej antykoncepcja (dyskutowane)
• kobiety w piątej i szóstej dekadzie życia
• palenie papierosów może zwiększać ryzyko zachorowania nawet 16 krotnie
• częściej chorują kobiety z uboższych grup społecznych.

Objawy raka szyjki macicy

Rak szyjki macicy jest nowotworem skąpoobjawowym i w początkowych stadiach nie daje wyraźnych objawów chorobowych. Pierwszymi objawami są najczęściej:

• lekko krwiste upławy
• nietypowe krwawienia;
• krwawienia kontaktowe szczególnie po współżyciu płciowym
• krwiste plamienia
• czasem nieregularne miesiączki
• pobolewania w okolicy krzyżowej
• objawy w okolicy podbrzusza i pochwy określane mianem "dyskomfortu"

W późniejszych stadiach, kiedy guz osiąga już duże rozmiary objawy są związane z naciekaniem na sąsiednie tkanki i narządy i uciskiem rosnącego guza na pobliskie struktury. Pojawiają się bóle w dole brzucha, krzyżowej części kręgosłupa, bóle i obrzęk kończyny dolnej. Objawy związane z naciekaniem sąsiadujących z szyjką macicy narządów dotyczą głównie układu moczowego i odbytniczy. Są to najczęściej zaburzenia oddawania moczu, bolesne parcie na stolce, krwawienie przy defekacji itp. naciekanie lub ucisk na nerwy może powodować objawy np. rwy kulszowej lub mniejsza zdolność do prostowania lub zginania kończyn dolnych.

W późniejszych stadiach choroby występują objawy wyniszczenia nowotworowego, chudnięcie, męczliwość itp.

Rozpoznanie raka szyjki macicy

Aby wcześnie rozpoznać rozwijający się nowotwór należy robić badanie ginekologiczne oraz cytologiczne, które jest podstawowym badaniem pozwalającym wychwycić jeszcze przedinwazyjne stadium raka.

Badanie ginekologiczne
Badanie ginekologiczne ma duże znaczenia dla rozpoznania wszelkich zmian patologicznych toczących się w obrębie szyjki macicy, które mogą zostać poddane weryfikacji i dalszej diagnostyce.

Cytologia szyjki macicy
Badanie cytologiczne jest badaniem polegającym na ocenie komórek pobranych z narządu rodnego. Dzięki temu badaniu lekarz może wykryć stany przedrakowe i wczesne postacie raka szyjki macicy.

Diagnostyka cytologiczna powinna być wykonywana regularnie raz w roku podczas kontrolnej wizyty u ginekologa u kobiet, które rozpoczęły życie płciowe bez względu na wiek lub u wszystkich kobiet od 18.-20. roku życia.

Badanie to nie wymaga specjalistycznego sprzętu i może zostać wykonane w każdym gabinecie ginekologicznym. Badanie to wykonuje się w pierwszej połowie cyklu miesiączkowego. Rozmaz pobiera się z tarczy części pochwowej i z kanału szyjki macicy a w zależności od cech komórek ocenianych w rozmazie zalicza się je do pięciu grup cytologicznych wg Papanicolau (PAP):

• grupa I - w rozmazie występują prawidłowe (nie podejrzane) komórki nabłonka i zależnie od fazy cyklu płciowego niewielka liczba krwinek białych.
• grupa II - obraz komórek nabłonkowych typowy dla stanów zapalnych i zmian wstecznych (tzn. zanikowych - występujących u starszych kobiet). Występuje duża liczba krwinek białych, limfocytów, histiocytów (komórek układu odpornościowego). Jeżeli w rozmazie gr. II występują komórki nabłonka szyjki macicy, które są zmienione charakterystycznie dla infekcji HPV to mimo braku innych cech świadczących o przemianach nowotworowych komórek taki rozmaz zaliczmy do grupy III
• grupa III - to wynik dodatni (podejrzany). W rozmazie stwierdza się tzw. komórki dysplastyczne (nieprawidłowe) które mogą świadczyć o zaburzony ich rozroście i niepoprawnym różnicowaniu się komórek. W zależności od nasilenia zmian i ilości zmienionych komórek wyróżnia się dysplazję małego, średniego i dużego stopnia. W związku z faktem, że w badaniu cytologicznym trudno jest odróżnić rak in situ, czyli raka rozwijającego się tylko w nabłonku i nie przekraczającego głębszych warstw od zmian dysplastycznych obie te postacie nazwano CIN - śródnabłonkową neoplazją szyjkową. W zależności od nasilenia zmian wyróżnia się CIN I, CIN II, CIN III. Taki wynik wymaga kontrolnego ponownego badania w krótkim czasie, ewentualnie po leczeniu a w przypadku gdy zmiany utrzymują się nadal, należy pobrać wycinki z tarczy części pochwowej. Do III grypy cytologicznej zalicza się również ciężkie zmiany zapalne, niektóre zakażenia wirusowe (np. wirusem brodawczaka)
• grupa IV - w rozmazie znajdujemy pojedyncze komórki tzw. atypowe, znacznie różniące się od prawidłowych komórek. Występowanie tych komórek sugeruje istnienie zmiany złośliwej ograniczoną do nabłonka tzw. raka in situ. Cytologia grupy IV wymaga natychmiastowej dalszej diagnostyki. Ostateczne rozpoznanie można ustalić na podstawie badania histopatologicznego materiału pobranego z szyjki macicy.
• grupa V - stwierdzamy tu liczne komórki atypowe. Taki obraz przemawia za zmianą złośliwą inwazyjną. Cytologia grupy V wymaga natychmiastowej dalszej diagnostyki. Ostateczne rozpoznanie można ustalić na podstawie badania histopatologicznego materiału pobranego z szyjki macicy.

Kolposkopia
W przypadku stwierdzenia zmian podejrzanych o charakter nowotworowy wykonuje się tzw. Kolposkopię, która umożliwia dokładniejsze obejrzenie części pochwowej szyjki macicy w powiększeniu lupowym aparatem ( kolposkopem ), który oświetla szyjkę macicy. Badanie przeprowadza się po założeniu wziernika. Czasem jest konieczne pokrycie szyjki specjalnym roztworem, który wyraźnie uwidacznia obszary zmienione chorobowo i umożliwia pobranie próbki do badania histopatologicznego. W ocenie kolposkopowej części pochwowej szyjki macicy pewne rodzaje obrazów mogą świadczyć o możliwości istnienie przemian nowotworowych w obrębie szyjki macicy.

Badanie histopatologiczne – wycinki
Biopsja wycinkowa z tarczy części pochwowej szyjki macicy dostarcza materiał tkankowy do badania histopatologicznego, którego celem jest wykluczenie lub potwierdzenie podejrzeń obecności zmian na szyjce macicy zdiagnozowanych w obrazie klinicznym, cytologicznym i/lub kolposkopowym. Biopsja tkankowa warunkuje prawidłowe określenie rodzaj i zakres ewentualnego zabiegu leczniczego.

Jest to proste pod względem technicznym badanie diagnostyczne, ale ze względu na możliwość krwawienia i rodzaj znieczulenia dla zapewnienie maksymalnego komfortu pacjentki, często wymaga wykonania w warunkach szpitalnych, bądź ambulatoryjnych z możliwością dłużej obserwacji.

Zalecane jest by biopsja tkankowa wykonywana była pod kontrolą kolposkopową, dzięki której wyznaczyć można dokładnie miejsce pobrania wycinka. W przypadku gdy zmiany nie można zlokalizować klinicznie nawet przy użyciu kolposkopu, a obecność patologii stwierdzona została w badaniu cytologicznym, biopsje pobiera się "na ślepo" z godziny 12 i 6-tej bądź w większej liczbie aby zminimalizować możliwość ominięcia miejsca zmiany.

Konizacja szyjki macicy
Gdy nie można ocenić całego chorobowo zmienionego fragmentu szyjki macicy, oraz w przypadku podejrzanego obrazu kolposkopii i gdy w pobranych wycinkach pobranych z części pochwowej szyjki macicy stwierdza się dysplazję ciężkiego stopnia, raka in situ lub podejrzewa się raka inwazyjnego wykonuje się konizację. Jest to zabieg chirurgiczny w znieczuleniu ogólnym, podczas którego usuwa się stożkowy fragment szyjki macicy, który następnie bada się pod mikroskopem. Na tej podstawie można stwierdzić, czy zmiany mają charakter przedrakowy, czy jest to już rak.

Badania obrazowe
Rak szyjki macicy rozprzestrzenia się głównie miejscowo poprze naciek na okoliczne tkanki i narządy a w mniejszym stopniu poprze chłonkę i daje przerzuty do węzłów chłonnych miednicy małej. Rzadziej daje przerzuty odległe drogą krwi.

W celu określenia stopnia zaawansowania nowotworu lekarz może zlecić wykonanie następujące badania:

• RTG klatki piersiowej – Badanie to pozwala stwierdzić obecność zmian przerzutowych do płuc - ok. 3% chorych
• Urografia – Badanie to pozwala ocenić stopień ucisku na moczowody i pęcherz moczowy
• USG – Badanie to pozwala ocenić szyjkę macicy, przymacicze i pozostałe struktury miednicy małej.
• TK - tomografia komputerowa- Badanie to pozwala ocenić szyjkę macicy, przymacicze i pozostałe struktury miednicy małej.
• MRI - rezonans magnetyczny - Badanie to pozwala ocenić szyjkę macicy, przymacicze i pozostałe struktury miednicy małej.
• Cystoskopia – Badanie to pozwala na wgląd do pęcherza moczowego i ocenę jego ścian w celu stwierdzenia naciekania przez rozwijający się nowotwór
• Rektoskopia – Badanie to pozwala na wgląd w odbytnicę i ocenę czy jest ona nacieczona przez nowotwór szyjki macicy

Badania laboratoryjne
Obecnie jedynym w miarę pewnym źródłem informacji o stanie choroby, które jest pomocne w monitorowaniu nawrotu choroby jest ocena poziomu antygenu SCC we krwi, który jest jedynym wiarygodnym markerem nowotworowym dla raka szyjki macicy..

Leczenie raka szyjki macicy

Leczenie w raku szyjki macicy zależne jest od stopnia klinicznego zaawansowania choroby.

Chirurgia
Leczenie chirurgiczne jest metodą leczenia raka szyjki macicy w stopniach zaawansowania klinicznego 0-II b.

W stopniu 0 leczenie uzależniamy od wieku pacjentki i chęci posiadania potomstwa:

• u kobiet młodszych stosuje się konizację lub usuniecie całej szyjki macicy
• u kobiet powyżej 35 roku życia bez chęci posiadania dziecka wykonuje się raczej usunięcie macicy

W stopniu I a - wykonuje się albo usunięcie samej szyjki macicy albo usunięcie całej macicy i usunięcie wybranych węzłów chłonnych miednicy małej w zależności od stopnia nacieku nowotworowego.

W stopniu I b - Wykonuje się radykalną operację usunięcia narządu rodnego z węzłami chłonnymi miednicy małej sposobem Wetrheima.

W stopniu Ii a i II b wykonuje radykalną operację usunięcia narządu rodnego z węzłami chłonnymi miednicy małej sposobem Wetrheima

Radioterapia
Jest to metoda stosowana w zależności od stopniach zaawansowania klinicznego. Może być stosowana jako:

• leczenie radykalne samodzielne,
• leczenie wspomagające przedoperacyjne stosowane w celu zmniejszenia objętości guza
• leczenei wspomagające pooperacyjne stosowane gdy w usuniętych węzłach chłonnych mednicy małej stwierdza się obecność komórek nowotworowych
• leczenie paliatywne zmniejszające dolegliwości i hamujące rozwój nowotworu.

Radioterapia w leczeniu raka szyjki macicy stsosowana jest jako:

• Brachyterapia – Metoda polegająca na umieszczeniu źródła promieniowania jonizującego w pobliżu guza nowotworowego w postaci płytek i aplikatorów dopochwowych i macicznych
• Teleterapia – Metoda polegająca na naświetlaniu z zewnątrz obejmującym większą powierzchnię ciała, całą miednicę małą i okoliczne struktury.

Radioterapia często może powodować wystąienie powikłań:

• wczesnych - zmiany zapalne jelita i pęcherza moczowego, biegunki, podrażnienia skór.
• późne - zwłóknienia napromienianych tkanek; przetoki, blokady moczowodu, biegunki, stany zapalne odbytnicy i pęcherza moczowego.

Chemioterapia
Raj szyjki macicy nie wykazuje dużej wrażliwości na chemioterapię, która jest wykorzystywana w leczeniu nawrotów po leczeniu chirurgicznym i po radioterapii w celu zmniejszenia rozmazów guza.

Leczenie stanów przednowotworowych oraz raków szyjki macicy w zależności od ich histologicznego zaawansowania podano w tabeli poniżej.

Rokowanie w przypadku raka szyjki macicy

Rokowanie zaś zależy od stopnia zaawansowania. Odsetek przeżyć pięcioletnich w poszczególnych stadiach wynosi ( wg Radiumhemet, Szwecja, 1988 );

• O stopień 100%
• I stopień 75,7%
• II stopień 54,6%
• III stopień 30,6%
• IV stopień 7,3%

Stopnie klinicznego zaawansowania raka szyjki macicy wg FIGO 1995

 

Stopień	Rozprzestrzenienie nowotworu
0
IA	U kobiet młodych metody oszczędzające - konizacja lub odparowanie za pomocą lasera, leczenie chirurgiczne: proste wycięcie macicy
IA1
IA2	Postępowanie indywidualne, z reguły preferowane usunięcie całej macicy, zabieg operacyjny: proste lub rozszerzone wycięcie macicy skojarzone z radioterapią (teleradioterapia oraz brachyterapia ); rzadziej stosuje się (równie skuteczną) wyłącznie radioterapię
IB
IB1
IB2
IIA	Leczenie skojarzone lub wyłącznie radioterapia
IIB	Wyłącznie radioiterapia
IIIA
IIIB
IVA	Leczenie paliatywne lub objawowe
IVB