Rak okrężnicy

Spis treści

1. Czynniki ryzyka raka okrężnicy
2. Klasyfikacja histologiczna raka okrężnicy
3. Klasyfikacja TNM raka okrężnicy
4. Stopnie zaawansowania raka okrężnicy
5. Objawy raka okrężnicy
6. Rozpoznanie raka okrężnicy
7. Leczenie raka okrężnicy
8. Rokowanie w przypadku raka okrężnicy

Rak okrężnicy stanowi około 4-5% wszystkich zachorowań na nowotwory co umiejscawia to ten nowotwór na 5 miejscu u mężczyzn i na 6 u kobiet. Stwierdza się go nieznacznie częściej u kobiet. Ponad 95% nowotworów to gruczolakoraki. Występowanie raka zaczyna się zwiększać u osób w wieku powyżej 40 lat i osiąga szczyt zachorowań pomiędzy 60 a 75 lat. W Polsce, w porównaniu do innych krajów, wskaźnik śmiertelności jest wysoki. Średnia wyleczalność we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego wynosi około 50% wyleczeń 5 letnich. 

W celu wczesnego rozpoznania raka okrężnicy zaleca się wykonywanie u wszystkich osób po 40 r.ż. badania per rectum 1x w roku a po 50 r.ż. wykonywanie 1x w roku testu na krew utajoną i wziernikowanie dolnego odcinka odbytnicy i okrężnicy esowatej - sigmoidoskopię.

Czynniki ryzyka raka okrężnicy

Następujące czynniki zewnętrzne (środowiskowe) i wewnętrzne ( w tym genetyczne) będące czynnikami ryzyka zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia raka okrężnicy:

czynniki wewnętrzne:

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa ) ryzyko wzrasta 6-krotnie,
• choroba Leśniowskiego-Crohna ryzyko wzrasta 7-krotnie
• dziedziczna polipowatość rodzinna
• przebyty rak jelita grubego
• gruczolaki pojedyńcze lub mnogie zwłaszcza kosmkowe oraz polipy o średnicy podstawy powyżej 2 cm
• przetoka moczowodowo-okrężnicza
• kobiety, które nie rodziły
• kamica pęcherzyka żółciowego
• zachorowanie krewnego I° na raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy)
• zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita grubego - HNPCC - hereditary nonpoliposis colorectal cancer)
• zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach)
• zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystepowanie gruczolaków łojowych i nowotworów skóry)
• zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w wyniku obecność genu APC - adenomatosus polyposi coli gene) powoduje wzrost prawdopodobieństwa raka jelita grubego do 100%
• Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z nowotworami OUN),

czynniki zewnętrzne (środowiskowe):

• obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach szczególnie w potrawach grilowanych (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol)
• palenie papierosów
• wolny pasaż treści jelitowej (zaparcia nawykowe, otyłość itp.) wydłużaja czas kontaktu kancerogenów zawartych w pożywieniu i wytworzonych w jelitach przez florę bakteryjną
• dieta uboga w błonnik, witaminy A, C, E, selen, bogata w tłuszcze (powyżej 30% kalorii dostarczanych z pokarmem) oraz duża ilość czerwonego mięsa
• niedobór świeżych warzyw i owoców
• napromienianie miednicy z powodu innych nowotworów

Klasyfikacja histologiczna raka okrężnicy

Klasyfikacja histologiczna wg Światowej Organizacji zdrowia wyróżnia następujące typy nowotworów:

• rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ)
• rak gruczołowo-śluzowy (adenocarcinoma mucinosum)
• rak galaretowaty [śluzowokomórkowy, sygnetowato-komórkowy] (signet ring carcinoma)
• rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepithelialle, squamous cell carcinoma )
• rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adenosquamosum)
• rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum)
• rak niesklasyfikowany

Klasyfikacja TNM raka okrężnicy

Cecha T (wielkość guza)

• Tx-nie można ocenić guza pierwotnego
• T0-nie stwierdza się obecności guza pierwotnego
• Tis-rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)- rak śródnabłonkowy lub naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej
• T1-guz nacieka błonę podśluzową
• T2-guz nacieka warstwę mięśniową właściwą
• T3-guz przechodzi poprzez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą lub tkankę okołookrężniczą
• T4-guz nacieka przez ciągłość inne tkanki lub narządy i/lub przerasta otrzewną trzewną

Cecha N (węzły chłonne)

• Nx-nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
• N0-nie stwierdza się obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
• N1-przerzuty obecne w 1 - 3 regionalnych węzłach chłonnych
• N2-przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

Do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze, okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne oraz wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych.

Cecha M (przerzuty odległe)

• Mx-nie można ocenić przerzutów odległych
• M0-nie stwierdza się obecności przerzutów odległych
• M1-stwierdza się obecność przerzutów odległych

Stopnie zaawansowania raka okrężnicy

Stopnie zaawansowania raka okrężnicy wg Dukes'a w modyfikacji Astler-Collera i Turnbulla:

• Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej
• Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej ale nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej)
• Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej lub błony surowiczej jelita) bez zajęcia węzłów chłonnych
• Stopień C1 - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne
• Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne
• Stopień D - zmiany nieoperacyjne, z powodu zaawansowania miejscowego (stan jako D1) lub obecności przerzutów odległych (stan jako D2)

Objawy raka okrężnicy

Rak okrężnicy w większości przypadków nie daje przez długi okres charakterystycznych objawów klinicznych. Jednym z pierwszych objawów jest zmiana rytmu, ilości i jakości oddawanego stolca np. Zaparcia na zmianę z biegunkami oraz pojawienie się krwi w stolcu. W późniejszym okresie mogą pojawić się objawy niedokrwistości, utata masy ciała i stopniowo nasilające się objawy niedrożności.

Objawy kliniczne raka okrężnicy zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania nowotworu. Prawa strona jelita jest szeroka o cienkiej śianie a ponieważ jej zawartość jest jest jeszcze płynna to wystąpienia zwężenia związanego ze wzrostem guza jest póżne. Lewa strona okrężnicy ma węższe światło a zawarty w niej stolec jest półstały i objay zwężenia występują wcześniej.

Objawy raka prawej połowy okrężnicy:

• niecharakterystyczny, tępy ból w okolicy podbrzusza po stronie prawej, w okolicy pępka i nadbrzusza
• ciemny, brunatny lub zmieszany z krwią stolec
• guz wyczuwalny po stronie prawej w nadbrzuszu lub śródbrzuszu
• objawy niedokrwistości (krwawienie do światła jelita)- zmęczenie, osłabienie

Objawy raka lewej połowy okrężnycy:

• bóle o charakterze kolki
• wzdęcia brzucha
• zmiany rytmu wypróżnień
• zwężone stolce tzw. stolce ołówkowate
• świeża jasnoczerwona krew pokrywająca stolec
• objawy niedrożności-ból, nudności, wymioty, narastające wzdęcia

Większość z powyższych objawów występują zazwyczaj w zaawansowanej chorobie nowotworowej i u około 15% chorych w tym okresie stwierdza się już przerzuty odległe głównie do wątroby.

Rozpoznanie raka okrężnicy

Jednym z najprostszych badań pozwalającym na wczesne wykrycie raka okrężnicy jest test na krew utajoną w stolcu, będące badaniem bardzo czułym.

Najistotniejszymi badaniami diagnostycznymi pozwalającymi na rozpoznanie oraz ocenę stopnia zaawansowania raka okrężnicy są:

• badanie radiologiczne jelita grubego tzw wlew z podwójnym kontrastem - barytem i powietrzem
• kolonoskopia - badanie endoskopowe pozwalające na pobranie wycinka tkanki chorobowo zmienionej i jej histologiczną ocenę

W zaawansowanych nowotworach naciekających np. układ moczowy wykonanie badania ultrasonograficznego lub tomografii komputerowej pozwala na ocenę narządów jamy brzusznej. Wziernikowanie pęcherza moczowego (cystoskopia) oraz ocenienie dróg rodnych (kolposkopia) pozwalają na wykrycie naciekania tych narządów.

Przedoperacyjne wykonanie RTG klatki piersiowej służy w dużej mierze poszukiwaniu przerzutów do płuc.

Duże znaczenie zarówno diagnostyczne jak i rokownicze ma badanie antygenu rakowo-płodowego ( carcino-embrionic antigen, CEA), który u części chorych, tzw. niewydzielaczy wartości CEA może być w normie pomimo obecności raka jelita grubego. Wysokie wartości CEA stwierdza się u ponad 70% chorych na raka okrężnicy. Podwyższenie poziomu CEA może świadczyć o obecności przerzutów do wątroby.

U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych. U tych chorych ponowny wzrost poziomu CEA świadczyć może o wznowie miejscowej lub/i o obecności przerzutów odległych. Natomiast brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu.

Leczenie raka okrężnicy

Zasadą leczenia radykalnego raka okrężnicy jest usunięcie chorego odcinka jelita grubego wraz z obszarem spływu chłonki tak, aby usunąć nowotwór z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek (co najmniej 5 cm) i całym dorzeczem chłonnym.

Nowotwory zaawansowane kątnicy i okrężnicy wstępującej wymagają wykonania hemikolektomii prawostronnej czyli wycięcia prawej strony okrężnicy a następnie zespolenia jelita krętego z poprzecznicą (okrężnica poprzeczna).

Nowotwory poprzecznicy wymagają wycięcia okrężnicy poprzecznej a następnie zespolenia okrężnicy wstępującej ze zstępującą.

Nowotwory zstępnicy wymagają wykonania hemikolektomii lewostronnej czyli wycięcia lewej strony okrężnicy z częścią poprzecznicy i esicy oraz zespolenia dalszej części esicy z poprzecznicą. W przypadku raka lewej połowy okrężnicy często wykonuje się operację wg Hartmanna polegającą na resekcji odcinka jelita wraz z guzem bez wykonania zespolenia. Odcinek dalszy jelita grubego zamyka się na głucho podczas gdy odcinek bliższy wyprowadza się na zewnątrz w formie odbytu sztucznego. Ciągłość przewodu pokarmowego można przywrócić wykonując następną operację.

Nowotwory umiejscowione w esicy wymagają jej wycięcia i zespolenia zstępnicy z odbytnicą.

Miejscowe nawroty po radykalne operacji raka okrężnicy występują u około 10-30% chorych z czego większość nawrotów przypada na pierwsze 2 lata po zabiegu.

Leczenie chirurgiczne paliatywne
Leczenie to ma na celu złagodzenie dolegliwości związanych z nowotworem poprzez przywrócenie drożności jelita grubego. Zabiegi paliatywne charakteryzują się zazwyczaja większą ilością powikłań oraz ich ciężkością. Najczęściej wykonuje się przetokę kałową odbarczającą oraz resekcję części jelita z zespoleniem odtwarzającym ciągłość przewodu pokarmowego lub zespolenie mijające guz nowotworowy.

Chemioterapia
Leczenie chemiczne rak okrężnicy jest postępowaniem standardowym w III stopniu zaawansowania klinicznego raka okrężnicy (stopień C1, C2 wg Astler-Collera). Polega na podawaniu kombinacji kwasu folinowego i 5-Fluorouracylu przez 5 kolejnych dni a cały cykl powtarza się 6 razy, co 28 dni.

W przypadku obecności przerzutów do otrzewnej raka jelita grubego zaleca się wykonanie dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hypertermii (DCPH) oczywiści po wcześniejszym wycięciu radykalnym guza pierwotnego w zakresie takim, jak w sytuacji gdy nie stwierdza się przerzutów do otrzewnej.

Rokowanie w przypadku raka okrężnicy

Wyniki leczenia są wciąż niezadowalające. Przeżycie 5-letnie wynosi w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego:

• I - 70%
• II - 63%
• III - 46%
• IV - 12%