Astma oskrzelowa - nowe wytyczne

Astma oskrzelowa - nowe wytyczne

Astma jest powszechnie występującą chorobą przewlekłą. Charakteryzuje się rozwijającym w drogach oddechowych stanem zapalnym i zwężeniem oskrzeli. W astmie o łagodnym przebiegu zwężenie oskrzeli występuje okresowo, może jednak nabrać charakteru utrwalonego. Jego nasilenie może zmieniać się nawet w krótkich odstępach czasu, spontanicznie, bądź pod wpływem zastosowanego leczenia.

Do objawów astmy zalicza się: świsty, duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej i kaszel. Co szczególnie istotne, objawy astmy najczęściej prowadzą do ograniczeń w aktywności życiowej pacjentów i pogorszenia jakości życia. Pacjenci ograniczają aktywność fizyczną, wychodzenie z domu, przebywanie w grupie, etc. Astma może również powodować utrudnienia w życiu zawodowym, prowadząc do poczucia zagrożenia.

Epidemiologia


Astma jest ważnym problemem zdrowotnym na całym świecie, o czym świadczą dane epidemiologiczne; liczbę chorych na astmę na świecie szacuje się na 300 mln, liczbę zgonów z powodu astmy - na 250 000 rocznie. Chorobowość w niektórych krajach przekracza 15% populacji ogólnej. Liczba chorych wzrasta przeciętnie o 50% w ciągu dekady. W Polsce z powodu astmy cierpi 8,6% dzieci i 5,4% dorosłych, a więc ponad 2 miliony osób. Częstość występowania astmy i innych chorób alergicznych w naszym kraju stale wzrasta. Bezpośrednie i pośrednie koszty związane z astmą stanowią duże obciążenie nie tylko dla samych chorych i ich bliskich, lecz także dla całego społeczeństwa

Wyniki badań prowadzonych zarówno w Polsce, jak i na świecie (badanie AIRE i AIRECEE) wskazują, że kontrola astmy, pomimo wprowadzenia jasnych standardów postępowania, nie jest zadawalająca.

  • Tylko około 30% chorych spełniało kryteria właściwie leczonej choroby (wg. zaleceń GINA),
  • Ponad 70% miało objawy astmy przynajmniej raz w tygodniu, a 20% codziennie,
  • Tylko 27% stosowało wziewne glikokortykosteroidy,

Najbardziej zaskakująca dla badaczy była informacja, że około 2/3 badanych twierdziło, że ich choroba jest dobrze lub bardzo dobrze kontrolowana!

Leczenie


Celem leczenia astmy jest uzyskanie całkowitego opanowania choroby, aby chory stosując minimalne dawki leków nie odczuwał żadnych objawów. Lekami z wyboru w astmie przewlekłej, bez względu na stopień ciężkości są glikokortykosteroidy wziewne (GKS). Zgodnie ze standardem GINA, leki te powinny być przyjmowane codziennie w wyznaczonej dawce. Leczeniem z wyboru w astmie umiarkowanej i ciężkiej jest skojarzenie steroidu wziewnego i długo działającego beta2-mimetyku. To skojarzenie jest preferowane, ponieważ jest skuteczniejsze niż inne schematy leczenia.

Na świecie standardem leczenia staje się stosowanie wygodnej i zarazem skutecznej formy leków, jaką są preparaty wziewne zawierające w jednym inhalatorze dwie substancje czynne (lek przeciw zapalny - glikokortykosteroid + lek rozszerzający oskrzela - b2 mimetyk). Badania wykazały ich wyższą skuteczność nad dwoma preparatami stosowanymi oddzielnie jako osobne inhalatory. Łatwiejsza forma przyjmowania leku zwiększała zainteresowanie pacjenta leczeniem oraz poprawiała współpracę lekarz-pacjent.

Wytyczne Światowej strategii rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy
(Global Initiative for Asthma - GINA 2006)

Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy (GINA) została powołana przez amerykański Narodowy Instytut Serca, Płuc i Krwi (National Heart, Lung and Blood Institute - NHLBI) oraz Światową Organizacją Zdrowia (WHO) w roku 1993 w celu skutecznego przeciwdziałania astmie i jej następstwom.
Jesienią 2006 roku na zlecenie Komitetu Wykonawczego GINA został przedstawiony raport, który wprowadził zasadniczą zmianę strategii leczenia astmy, polegającą na kierowaniu się w wyborze intensywności leczenia stopniem kontroli choroby, a nie stopniem jej ciężkości.

W raporcie mocno podkreślono znaczenie kontroli astmy, opierając się na wynikach badań klinicznych, które potwierdziły, że stosując właściwe leczenie, można skutecznie kontrolować kliniczne objawy choroby. W celu ułatwienia postępowania klinicznego wprowadzono - w miejsce podziału astmy na sporadyczną oraz przewlekłą lekką, umiarkowaną i ciężką - nową klasyfikację astmy, opartą na stopniu jej kontroli. Na podstawie kryteriów takich jak: występowanie objawów astmy w ciągu dnia oraz nocy (w tym przebudzeń), ograniczenie aktywności życiowej, potrzeba stosowania leków doraźnych w celu opanowania objawów astmy oraz ograniczenie czynności płuc, wyróżniono astmę kontrolowaną, częściowo kontrolowaną oraz niekontrolowaną. Za cel leczenia astmy przyjęto osiągnięcie i utrzymanie kontroli astmy.

Raport GINA 2006 zwraca także szczególną uwagę na istotę relacji pacjent-lekarz. Dzięki partnerskiej relacji między chorym a jego lekarzem (a także innymi pracownikami medycznymi) chory zyskuje wiedzę i umiejętności potrzebne do aktywnego zaangażowania się w proces leczenia oraz sumiennego przestrzegania zaleceń lekarskich. Powstaniu i umacnianiu dobrej relacji między chorym i lekarzem sprzyja edukacja chorego oraz wspólne:

  1. wyznaczenie celów leczenia
  2. opracowanie (w formie pisemnej) indywidualnego planu samodzielnego postępowania, obejmującego samodzielne monitorowanie astmy
  3. okresowe analizowanie leczenia i poziomu kontroli astmy.

W raporcie znajdują się także wytyczne, co do sposobów oceny kontroli astmy. W tym celu zalecane jest wykorzystanie uproszczonych schematów rozpoznawania astmy kontrolowanej, częściowo kontrolowanej i niekontrolowanej, oraz innych złożonych wskaźników kontroli, na przykład Testu Kontroli Astmy (Asthma Control Test).

Kontrola Astmy

Astma jest chorobą cechującą się dużą zmiennością. Z różną częstotliwością w ciagu dnia i nocy pojawia się, czy też nasila duszność. U części chorych występuje również kaszel. Oba te objawy są często powodem nocnych przebudzeń. W leczeniu astmy dąży się do wyeliminowania ww. dolegliwości oraz zmniejszenia stosowania szybko działających leków rozkurczających oskrzela. Uzyskanie takiego stanu określa się mianem pełnej (optymalnej) kontroli choroby (25 punktów w Teście Kontroli Astmy).

Według międzynarodowych wytycznych GINA 2005 opracowanych przez ekspertów cele terapii astmy oskrzelowej można podsumować następująco:

  • minimalne objawy choroby, idealnie ich brak,
  • rzadkie zaostrzenia, idealnie bez zaostrzeń,
  • bez konieczności pomocy doraźnej,
  • rzadka konieczność stosowania b2mimetyków “na żądanie”, idealnie bez ich stosowania,
  • brak ograniczeń w aktywności życiowej w tym aktywności fizycznej,
  • PEF - dobowa zmienność mniejsza niż 20%,
  • prawidłowy lub bliski prawidłowemu PEF,
  • minimalne lub brak działań niepożądanych leków.

Brak kontroli objawów astmy może wynikać z:

  • braku dyscypliny przyjmowania leków przez pacjenta (np. odstawienia w momencie okresowego ustąpienia objawów),
  • braku przekonania lekarza do konieczności ciągłego podawania leków kontrolujących chorobę – nie zachęcania pacjenta do codziennego przyjmowania leków, a raczej do „podążania za objawami”,
  • faktu, iż leczenie farmakologiczne jest niedostosowane do stopnia ciężkości choroby (np. dawka steroidu jest zbyt niska, pacjent powinien otrzymać leczenie skojarzone z długo działającym beta2mimetykiem).

Rola samokontroli i edukacji

Wykazano, że umiejętność właściwego samodzielnego postępowania zmniejsza chorobowość związaną z astmą. Efekty są większe, gdy chory postępuje zgodnie z osobistym planem działania, ustalonym z lekarzem. Plan taki pomaga chorym wprowadzać zmiany w leczeniu w odpowiedzi na zmiany poziomu kontroli astmy, zgodnie z wcześniej spisanymi wskazówkami. (GINA 2006)

Narzędzia kontroli Astmy: Test Kontroli Astmy

Na Test Kontroli Astmy składa się 5 pytań. Za odpowiedź na każde z pytań pacjent otrzymuje od 1 do 5 pkt. 25 punktów zebranych za odpowiedzi oznacza pełną kontrolę astmy, 20-24 to dobra/ zadowalająca kontrola. 19 punktów i poniżej oznacza niezadowalające opanowanie astmy/ astmę niekontrolowaną. Pytania nawiązują do kryteriów kontroli (opanowania) astmy wg GINA.Optymalna wydaje się sytuacja, w której pacjent zachęcony przez lekarza lub pielęgniarkę, każdorazowo przed wizytą kontrolną wypełnia test i informuje lekarza o ilości uzyskanych punktów. Test (przeznaczony dla pacjentów powyżej 12 roku życia) może być pretekstem do dyskusji nad optymalizacją leczenia pomiędzy pacjentem i lekarzem.

Pytania Testu Kontroli Astmy:

  1. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni Pana(i) astma powstrzymywało Pana(nią) od wykonania zwy kłych czynności w pracy, w szkloel/na uczleni lub w domu?
  2. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni miał(a) Pan(i) duszności?
  3. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni budził(a) się Pan(i) w nocy lub rano, wcześniej niż zwykle, z powodu objawów związanych z astmą (np: świszczący oddech, kaszel, duszności, ucisk lub ból w klatce piersiowej?
  4. Jak często w ciągu ostatnich 4 tygodni używał (a) Pani doraźnie szybko działającego leku wziewnego?
  5. Jak ocenił(a)by Pan(i) swoją kontrolę nad astmą w ciagu ostatnich 4 tygodni?

Formularz Testu Kontroli Astmy może być rozdawany przed przyjęciem w gabinecie lekarskim wszystkim pacjentom z rozpoznaną astmą oskrzelową, zarówno w poradniach POZ, jak i przychodniach specjalistycznych. Może być stosowany w ramach samooceny chorych, jak również w długoterminowym, w czasie kolejnych wizyt, monitorowaniu stopnia kontroli astmy.

Test Kontroli Astmy został uwzględniony przy opracowywaniu Książeczki Zdrowia Chorego na Astmę i stanowi jeden z jej najważniejszych elementów.

Strona naukowa Testu Kontroli Astmy

Początkowa wersja testu opracowana przez Prof. Nathana i współpracowników składała się z 22 pytań. Za pomocą analizy statystycznej określono stopień korelacji poszczególnych odpowiedzi na pytania ze stopniem ciężkości choroby ocenionym przez lekarza na podstawie badania przedmiotowego, wywiadu i spirometrii. Następnie wybrano 5 pytań, które najlepiej spełniają założone kryteria kwestionariusza.

W badaniach klinicznych dokonano weryfikacji wiarygodności wyników uzyskanych w Teście Kontroli Astmy w zestawieniu z analogicznymi wynikami badań spirometrycznych. Wykazano zgodność stopnia nasilenia objawów astmy ocenionego na podstawie obu badań. Zasadnicza różnica między Testem Kontroli Astmy i standardowym narzędziem, jakim jest badanie spirometryczne, jest czysto praktyczna. Pacjent może sam wykonać Test i z uzyskanymi wynikami zgłosić się do lekarza. Spirometrię musi wykonać lekarz lub specjalnie przeszkolona pielęgniarka. Dostęp do Testu jest łatwiejszy. Nie oznacza to jednak braku konieczności przeprowadzania innych badań kontrolnych, jak spirometria.

Tak więc, prosty Test Kontroli Astmy okazał się dobrym badaniem przesiewowym w wykrywaniu chorych, u których kontrola choroby jest zła. Aktualnie na świecie stanowi standard postępowania u chorych z astmą, zgodny z wytycznymi GINA 2006.

Zalety Testu Kontroli Astmy


Niepodważalną zaletą Testu Kontroli Astmy jest fakt, że można go łatwo wykonać w domu, przychodni, on-line na stronie internetowej, etc. Poprzez swoją powszechność i łatwość zastosowania wprowadził nową jakość w relacji pacjent–lekarz umożliwiając przekazanie precyzyjnych informacji dotyczących stanu zdrowia pacjenta z astmą.

Dzięki temu, że ściśle odpowiada kryteriom GINA, zdobył uznanie lekarzy zajmujących się leczeniem astmy w wielu krajach na świecie, gdzie jest powszechnie stosowany.

Test Kontroli Astmy zapewnia pacjentowi lepsze opanowanie objawów choroby, co przekłada się bezpośrednio na oszczędności dla systemu opieki zdrowotnej związane z mniejszą liczbą niespodziewanych wizyt pacjenta z zaostrzeniem astmy. Dzięki lepszej kontroli swojej choroby pacjent może prowadzić normalne, aktywne życie.

Test Kontroli Astmy (ACT) jest znakiem towarowym firmy QualityMetric Incorporated. ©2002 by QualityMetric IncorporatedKsiążeczka Zdrowia Chorego na Astmę„Przejmij kontrolę –Wygraj z astmą!” Istota relacji lekarz-pacjent w uzyskaniu kontroli choroby

PIŚMIENNICTWO

  1. Global Initiative for Asthma (GINA) Global strategy for asthma management and prevention. www.ginasthma.com
  2. Rabe K.F. Vemeire P.A. Soriano J.B. i wsp.: Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study. Eur. Respir. J. 2000.
  3. Kowalski M.L., Jędrzejczak M. Cirlić M. Efektywność leczenia astmy oskrzelowej w Polsce w ocenie pacjentów – wyniki badania AIRCEE, Asthma Insights and Reality in Cnetral and Eastern Europe. Alergia, Astma, Immunologia 2004, 4
  4. Nathan R.A. Sorkness C.A. Kosinski M. I wsp. Development of Asthma Control Test: a survey for assessing asthma control J. Allergy Clin. Immunology 2004, 113
  5. Kuna P., Kupczyk M. – Test kontroli astmy – Asthma Control Test (ACTTM) – w codziennej praktyce lekarskiej, Terapia nr 4 (178) Kwiecień 2006
  6. Kozielski J., Kruszewski J, Kuna P., - Test kontroli astmy Asthma Control Test (ACTTM) Próba uproszczenia oceny stopnia kontroli astmy – Kwartalnik Alergia 2/2006

Podobne teksty