Choroba wrzodowa dwunastnicy

Spis treści

1. Przyczyny - Helicobacter pylori
2. Pozostałe przyczyny choroby wrzodowej dwunastnicy
3. Objawy choroby wrzodowej dwunastnicy
4. Powikłania choroby wrzodowej
5. Rozpoznanie wrzodów dwunastnicy
6. Profilaktyka choroby wrzodowej
7. Leczenie choroby wrzodowej dwunastnicy

Choroba wrzodowa dwunastnicy jest to przewlekła choroba charakteryzująca się występowaniem jednego lub kilku wrzodów czyli ograniczonych ubytków błony śluzowej, podśluzowej i blaszki mięśniowej błony śluzowej dwunastnicy. Choroba wrzodowa występuje w każdym wieku chociaż najczęściej pomiędzy 25 a 55 rokiem życia. Owrzodzenia lokalizują się zazwyczaj zaraz za odżwiernikiem (dystalnym odcinkiem żołądka) w opuszce, najczęściej na ścianie przedniej, niekiedy w postaci dwóch położonych naprzeciwko siebie wrzodów tzw. całujących się wrzodów (ang. kissing ulcers). Wrzody umiejscowione w innych lokalizacjach należą do rzadkości. Wrzody trawienne dwunastnicy są częstą chorobą, która zwłaszcza w przypadku nieleczenia, może prowadzić do poważnych następstw z zagrożeniem życia włącznie. W okresie remisji owrzodzenie ulega zagojeniu, bliznowacieje i pokrywa się prawidłową błoną śluzową jednak proces długotrwałego bliznowacenia może prowadzić do zniekształcenia ściany zwłaszcza w obrębie opuszki dwunastnicy i odźwiernika.

Przyczyny - Helicobacter pylori

Badania ostatnich lat zrewolucjonizowały podejście co do przyczyn wrzodów trawiennych żołądka. Wykazano, że choroba jest powodowana głównie infekcją Helicobacter pylori (H.pylori). Stosunkowo niedawno odkryto, że bakterie te są przyczyną 90% wrzodów trawiennych dwunastnicy. W Polsce około 70% społeczeństwa jest zakażonych Helicobacter pylori jednak nie oznacza to, że wszyscy automatycznie chorują lub zachorują na wrzód trawienny. Powody, dla których nie wszyscy zakażeni chorują, nie są znane. Najprawdopodobniej zależy to od właściwości samego zakażonego, odmiany bakterii i innych czynników, które nie zostały jeszcze zidentyfikowane.

Helicobacter pylori ma kształt korkociągu, który pozwala jej na dobra i łatwą penetrację błony śluzowej. Powoduje zmiany w układzie immunologicznym, które pozwalają jej na przeżycie w żywym organizmie człowieka. Dzięki produkcji enzymu - ureazy, który neutralizuje kwas solny i zapewnia jej przeżycie w silnie kwaśnym środowisku żołądka. Helicobacter pylori wytwarza również liczne toksyny , które powodują zapalenie i uszkodzenie błony śluzowej.

Pozostałe przyczyny choroby wrzodowej dwunastnicy

 

W sytuacjach, w których nie stwierdza się zakażenia Helicobacter pylori bierze się pod uwagę udział innych czynników. Należy pamiętać, że w rzadszych przypadkach wrzód trawienny może być wynikiem zachwiania równowagi pomiędzy czynnikami agresji, a protekcji w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego.

Do czynników agresji należą:

• nadmierne wydzielanie kwasu solnego i pepsynogenów
• przyspieszenia opróżniania żołądka, co z kolei wywołuje nadmierne zakwaszenie dwunastnicy i peptyczne uszkodzenie jej błony śluzowej
• nadmierna reakcja gastrynowa na obecność i rozciągnięcie żołądka pokarmem
• upośledzenie neutralizacji kwaśnej treści w dwunastnicy

Do czynników protekcji zalicza się:

• niektóre hormony przewodu pokarmowego jak miejscowo wydzielane prostaglandyny
• alkaliczna treść dwunastnicy
• prawidłowe ukrwienie błony śluzowej dwunastnicy

Długoterminowa terapia niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi potocznie nazywanymi lekami NLPZ (aspiryna, ibuprofen, naproksen) jest drugą pod względem częstości przyczyną powstawania wrzodów czynników. NLPZ działają przeciwbólowo oraz przeciwzapalnie poprzez blokowanie cyklooksygenazy (COX), enzymu który jest związany z produkcją prostaglandyn, które wywołują reakcję zapalną oraz działa na ścianę jelit powodując ich skurcz. Zmniejszenie ilość prostaglandyn w wyniku zachamowania cykloeksygenazy powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych ale z drugiej strony osłabia system odpornościowy jelit i zwiększają ryzyko uszkodzenia błony śluzowej i wystąpienia wrzodu lub krwawienia z przewodu pokarmowego. U osób z czynną chorobą wrzodową, szczególnie z choroba wrzodową żołądka, nawet krótkotrwałe przyjmowanie zwiększa ryzyko wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego a dlugoterminowa terapia NLPZ może być stosowana jedynie pod ścisła kontrolą lekarską.

Poniżej przedstawiamy ryzyko wystąpienia choroby wrzodowej oraz krwawienia z przewodu pokarmowego w czasie stosowania NLPZ:

• Leki o najmniejszym ryzyko: nabumeton, etodolac, salsalate i sulindac
• Leki ze średnim ryzykiem to: diclofenac, ibuprofen, aspiryna, naproxen, ketoprofen i tolmetin
• Leki o największym ryzykiem: flurbiprofen, piroxicam, fenoprofen, indomethacin, meclofenamate i oxaprozin

Najrzadszą przyczyna powstawania choroby wrzodowej jest zespół Zollingera-Ellisona w którym dochodzi na nadmiernej produkcji gastryny, hormonu zwiększającego produkcję kwasu żołądkowego.

Inne czynniki
Innymi rzadkimi czynnikami mogącymi spowodować owrzodzenie żołądka lub jelit są:

• radioterapia
• infekcje bakteryjne lub wirusowe
• nadużywanie alkoholu
• rozległe uszkodzenia ciała
• oparzenia
• sterydoterapia

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka zaliczyć można:

• czynniki genetyczne - Czynniki genetyczne mogą być związane ze zwiększeniem wrażliwość na efekty zakażenia H.pylori.
• kawa (zarówno kofeinowa jak i bezkofeinowa), drinki oraz soki owocowe z kwasem cytrynowym stymulują zwiększone wytwarzanie kwasu żołądkowego.spożywanie więcej niż trzech filiżanek kawy dziennie zwiększa podatność na zakażenie H.pylori.
• palenie wzmaga wytwarzanie kwasu, zmniejsza wydzielanie prostaglandyn i dwuwęglanów oraz zmniejsza przepływ krwi przez śluzówkę żołądka. Palenie przedłuża leczenie wrzodów żołądka i dwunastnicy a nawroty po wyleczeniu mogą wustępować wcześnej.
• nadużywanie alkoholu mimo, że może chronić przed zakażeniem H. Pylori to jednak zwiększa ryzyko krwawienia u osób leczonych NLPZ.
• niektóre leki, np. aspiryna i inne leki przeciwzapalne
• zakażenie drobnoustrojem (H.pylori ) wiele lat wcześniej - powoduje większe prawdopodobieństwo pojawienia się wrzodu
• stres i czynniki psychiczne prawdopodobnie odgrywają rolę w pogorszeniu objawów lub zwiększeniu podatności na chorobę wrzodową.
• nieprawidłowości krwi istnieje zwiększona częstość występowania wrzodów u osób z grupą krwi 0 jak również u osób starszych z niedokrwistością.

Objawy choroby wrzodowej dwunastnicy

W większości przypadków przebiega w sposób typowy a do najczęstrzych objawów należy:

• ból o charakterze ucisku, gniecenia, palenia lub przeszywania umiejscawiony najczęściej w nadbrzuszu i na prawo od linii środkowej ciała
• ból na czczo lub w około 2 godz po jedzeniu
• bóle głodowe tzn występujące nocami i wczesnym rankiem
• ból ustępujący po spożyciu kolejnego posiłku
• potrawy sokopędne, jak czarna kawa, rosół czy mocna herbata nasilają bóle
• zaparcie stolca
• brak apetytu
• spadek masy ciała
• objawami dyspeptycznymi: ból, dyskomfort, wzdęcia, uczucie pełności, zgaga, odbijanie, niestrawność

Objawy wymagające natychmiastowej pomocy to:

• ostry ból brzucha z towarzyszącymi wymiotami i krwawieniem lub bez nich
• czarne smoliste lub krwiste stolce,
• wymioty krwią lub wymioty treścią przypominającą fusy od kawy
  wymaga natychmiastowego zgłoszenia się na izbę przyjęć

Powikłania choroby wrzodowej

Nie leczona choroba wrzodowa żołądka może i często prowadzi do groźnych powikłań, którymi są:

• krwawienie występujące u około 15% chorych osób, częściej pojawia się w ch. wrzodowej spowodowanej przyjmowaniem niesterydowych leków przeciw zapalnych
• przedziurawienie ściany przewodu pokarmowego
• zwężenie odźwiernika
• niedrożność spowodowana obrzękiem okolicznych tkanek lub zbliznowaceniem powodującym przewężenie lub zamknięcie światła jelita we wrzodach położonych w miejscu połączenia żołądka z dwunastnicą
• bóle migrenowe którym podczas napadu migreny towarzyszą zaburzenia żołądkowo-jelitowe a których częstotliwość i intensywność zmnijsza się po erydykacji bakterii

Ich prawidłowe leczenie wymaga hospitalizacji w oddziale chirurgicznym i niejednokrotnie kończy się na stole operacyjnym

Rozpoznanie wrzodów dwunastnicy

Przeprowadzane przez lekarza badanie fizykalne wykazać może bolesność uciskową w nadbrzuszu na prawo od pępka w kierunku prawego łuku żebrowego.

Najpewniejszym badaniem pozwalającym z blisko 100% prawdopodobieństwem rozpoznać zaostrzenie choroby wrzodowej jest badanie endoskopowe z biopsją. Wykonuje się je za pomocą fiberoskopu - cienkiego, giętkiego aparatu zakończonego miniaturową kamerą i źródłem światła, który wprowadzony przez jamę ustna pacjenta, gardło i przełyk do żołądka i dwunastnicy pozwala na obejrzenie badanych narządów, zrobić zdjęcia i, jeżeli zachodzi taka potrzeba, pobrać wycinki błony śluzowej do badania mikroskopowego. W przypadku, kiedy lekarz potwierdził wrzód trawienny może wykonać test na obecność bakterii Helicobacter pylori, którego wynik decyduje o sposobie leczenie. Helicobacter pylori można wykryć, wykonując:

• badanie krwi z której wykrywa się przeciwciała przeciwko Helicobacter pylori. Testy te nie mogą być wykorzystywane w celu określenia skuteczności leczenia, ponieważ nawet po efektywnej terapii przeciwciała będą przez cały czas wykrywane.
• test oddechowy (UBT) jest szczególnie skuteczny zarówno w pierwszym badaniu jak również po leczeniu antybiotykami. Test oddechowy polega na tym, że po wypiciu roztworu mocznika zawierającego specjalnie oznakowane atomy węgla ozancza się specjalną aparaturą stężenie CO2, który powstał przy obecności Helicobacter pylori w przewodzie pokarmowym, która rozkłada mocznik z uwolnieniem znakowanego węgla. Test ten identyfikuje 95% osób zakażonych H. pylori.
• test tkankowy polegający na badaniu wycinka błony śluzowej pobranego podczas endoskopii.

W niektórych przypadkach lekarz może zlecić badanie radiologiczne w postaci pasażu żołądkowo-jelitowego z połknięciem papki cieniującej i podaniem proszku musującego w celu uzyskania podwójnego kontrastu. W badaniu radiologicznym stwierdza się niszę wrzodową często w środku zniekształconej bliznowato opuszki. Jednak badanie endoskopowe jest metodą bardziej skuteczną niż badanie radiologiczne.

Z badań rutynowych w przypadku choroby wrzodowej wykonuje się badanie palpacyjne per rectum i inne testy potwierdzające krwawienie, takie jak morfologia oraz badanie kału na krew utajona gdyż krew w jelicie nie zawsze jest widoczna, wiec krew taka nazywana jest utajona. Badania te mogą potwierdzić obecnośći mikrokrwawienia z wrzodu.

Profilaktyka choroby wrzodowej

Każda osoba z chorobą wrzodową powinna:

• zaprzestać lub ograniczyć palenie
• unikać picia herbaty, kawy i napojów zawierających kofeinę
• unikać spożywania alkoholu
• unikać przyjmowania niesterydowych leków przeciwzapalnych w tym aspiryny
• spożywać często niewielkie posiłki
• unikać spożywania pokarmów które mogą powodować ból i podrażniać błonę śluzową
• stosować leki zobojętniające aby zneutralizować kwas żołądkowy. Powinny one uśmierzyć dolegliwości, chociaż wysokie dawki mogą eradykować wrzód, ale nie powinny być stosowane bez porozumienia z lekarzem.
• unikać składników pokarmowych, które mogą być związane z wystąpieniem dolegliwości takich jak czarny pieprz, czerwona lub ostra papryka, chili, kofeina, kawa kofeinowa i bezkofeinowa, kakao, czekolada, napoje typu cola, owoce cytrusowe i ich soki, przetwory pomidorowe, mięta

Ryzyko wrzodów wywołanych przez stosowanie NLPZ można ograniczyć poprzez:

• używanie różnych NLPZ
• zmniejszyć dawkę i częstotliwość przyjmowania
• stosować się do zaleceń lekarza w celu ochrony żołądka i dwunastnicy
• stosowanie innych leków uśmierzających ból takie jak acetaminofen, po konsultacji z lekarzem

Jeżeli przyjmujesz NLPZ na stale, skontaktuj się z lekarzem w celu ochrony żołądka podczas stosowania leków przeciw bólowych.

Leczenie choroby wrzodowej dwunastnicy

Podstawą leczenia wrzodów trawiennych, które powstały w wyniku infekcji bakteria Helicobacter pylori jest leczenie odkażające (erydykacja Helicobacter pylori). Obecnie leczeniem o najwyższej skuteczności jest tygodniowa terapia trzema lekami (tzw. terapia potrójna) polegająca na przyjmowaniu dwóch antybiotyków i jednego leku zmniejszającego wydzielanie kwasu solnego (inhibitora pompy protonowej). Celem tego leczenia jest wytępienie bakterii, gdyż bez wyeliminowania jej z ustroju chorego nie można mówić o wyleczeniu z choroby wrzodowej. Typowa trzylekowa kombinacja składa się z omeprazolu, klaryrtomycyny i amoksycyliny. Inną efektywną kombinacją jest zastąpienie metronizadolem klarytomycyny lub amoksycyliny. Inna trzylekowa kombinacja zawierająca omeprazol, bizmut i tetracykliny jest mniej skuteczna. Prawidłowo przeprowadzona kuracja trwająca 14 dni daje ponad 90% wyleczeń. Dawkowanie leków zleconych przez lekarza powinno być ściśle przestrzegane, ponieważ każda następna kuracja może być mniej skuteczna. W czasie potrójnej terapii mogą się pojawić łagodne objawy niepożądane, takie jak: nudności, wymioty, biegunka, metaliczny smak w ustach czy grzybica pochwy u kobiet, jednak większość objawów ubocznych ustępuje po przerwaniu leczenia. Kontrolne badania wykrywające obecność bakterii powinny być przeprowadzane nie wcześniej niż 4 tygodnie od zakończenia leczenia.

Starsze osoby z wrzodami spowodowanymi H. pylori, które nie tolerują skutków ubocznych terapii antybiotykowej mogą kontynuować leczenie H2 blokerami, które w krótkoterminowym leczeniu dają poprawę w 95% wrzodów po 8 tygodniach, ale nie zapobiegają nawrotom choroby.

Inne leki stosowane w terapi choroby wrzodowej u osób nie zakażonych Helicobacter pylori:

• inhibitory pompy protonowej (omeprazol, lansoprazol i pantoprazol) - Leki te skutecznie hamują wydzielanie kwasu solnego, który bierze udział w powstaniu wrzodu trawiennego poprzez blokowanie tzw. pompy protonowej, która wydziela kwas solny do żołądka. Obecnie są to najskuteczniejsze leki hamujące wydzielanie kwasu solnego. np. pantoprazol. Inhibitory pompy protonowej są skuteczne u osób przyjmujących NLPZ i mających duże owrzodzenia. Przyjmowanie omeprazolu razem z NLPZ zarówno leczy jak i zapobiega tworzeniu się wrzodów). Inhibitory pompy protonowej są stosowane w leczeniu wrzodów wywołanych zespołem Zollingera-Ellisona.
• H2-blokery Jest to starsza generacja leków zmniejszających wydzielanie kwasu solnego, które w związku z pojawieniem się skuteczniejszych, a przy tym bezpiecznych inhibitorów pompy protonowej są coraz rzadziej używane w terapii choroby wrzodowej. Leki z tej grupy zapobiegają i leczą wrzody wywołane stosowaniem NLPZ. Famotydyna najefektywniej blokuje receptory H2 i jako jedyny uważany jest za skuteczny w leczeniu wrzodów wywołanych stosowaniem NLPZ. Inne H2 blokery taki jak ranitydyna, cimetydyna i nizatydyna nie mają udowodnionego skutecznego działania w wrzodach wywołanych przyjmowaniem NLPZ. Goją ale nie leczą wrzody spowodowane przez H. pylori i mogą być pomocne u osób, u których terapia antybiotykowa była nieskuteczna.
• sole bizmutu - Są to związki, które mają właściwości ochraniające błonę śluzową przed działaniem kwasu solnego. Wykazują również działanie bakteriobójcze względem Helicobacter pylori. Leki z tej grupy są jednak rzadko stosowane z powodu częstych działań niepożądanych.
• misoprostol jest związkiem zwiększającym ilość prostaglandyn na powierzchni błony śluzowej żołądka i dzięki temu pełni funkcję ochronną przeciwko toksycznemu działaniu NLPZ. Misoprostol zmniejsza tworzenie się wrzodów dwunastnicy o dwie trzecie oraz wrzodów żołądka o trzy czwarte.
• sukralfat działa poprzez przyleganie do niszy wrzodowej i zabezpieczanie przed dalszym uszkodzeniem przez kwas i pepsynę. Wpływa także korzystnie na procesy obronne w żołądku i leczy wrzody dwunastnicy podobnie do H2 blokerów.

Osoby z cechami czynnego lub nawracającego krwawienia wymagają natychmiastowej opieki lekarskiej. Około 30% zgłaszających się osób z krwawiącymi wrzodami wymaga gastroskopii lub innej procedury chirurgicznej.

W przypadku krwawienia z wrzodu żołądka wykonuje się w trybie pilnym gastroskopię w czasie której krwawiące naczynia są koagulowane za pomocą specjalnego narzędzia wprowadzanego przez gastroskop a jednocześnie podanie epinefryny (adrenaliny) w iniekcji w miejsce wrzodu zwiększa skuteczność leczenia.

Operacje chirurgiczne stosuje się głównie w przypadku powikłań choroby wrzodowej: perforacja wrzodu, zwężenie nie ustępujące po leczeniu zachowawczym, nawroty krwawienia z przewodu pokarmowego.