Analogi somatostatyny w leczniu akromegalii

Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne przyjęło Konsensus „Przygotowanie analogami somatostatyny do leczenia operacyjnego akromegalii”. Jest to pierwsza tego rodzaju regulacja, ponieważ dotychczas nie było ujednoliconych zasad postępowania przygotowawczego analogami somatostatyny przed zabiegiem operacyjnym w akromegalii.

11 maja b.r. we Wrocławiu odbyło się międzynarodowe spotkanie ekspertów poświęcone wypracowaniu stanowiska dotyczącego podawania analogów somatostatyny w przedoperacyjnym leczeniu akromegalii. Inicjatorem i organizatorem spotkania było Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne.

Wśród zgromadzonych znaleźli się goście z zagranicy, przedstawiciele Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego, kierownicy akademickich Klinik Endokrynologii z całego kraju oraz neurochirurdzy o największym doświadczeniu w leczeniu akromegalii. Spotkanie poprzedziła kilkutygodniowa korespondencja elektroniczna, mająca na celu dopracowanie ostatecznej wersji Konsensusu Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego „Przygotowanie analogami somatostatyny do leczenia operacyjnego akromegalii”. Wstępna wersja dokumentu została zaprezentowana w czasie Kursu Kształcenia Podyplomowego PTE w Wiśle w marcu 2007 r.

Uczestnicy spotkania mieli możność wysłuchania wystąpień gości zagranicznych. Prof. Aart-Jan van der Lely, endokrynolog z Uniwersytetu w Rotterdamie przedstawił wykład „Rola farmakoterapii w akromegalii”, koncentrując się na skuteczności terapii i wpływie na gospodarkę węglowodanową. Prof. Annamaria Colao z Uniwersytetu w Neapolu omówiła temat „Znaczenie przedoperacyjnego zastosowania analogów somatostatyny w akromegalii”. Z kolei dr Dieter K. Lüdecke, znany neurochirurg z Uniwersytetu w Hamburgu przedstawił aspekty leczenia neurochirurgicznego akromegalii oraz zaprezentował film nt. techniki operacyjnej. Ostatni referat dokumentujący wpływ leczenia analogami somatostatyny na zmniejszenie wielkości guza przedstawił dr Alberto Pedroncelli. Wszystkim prezentacjom towarzyszyła ożywiona dyskusja.

Następnie polscy uczestnicy spotkania dyskutowali na temat ostatecznej wersji konsensusu. Proponowaną treść dokumentu przedstawił sekretarz zarządu głównego PTE. - prof. Marek Bolanowski z Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami, AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. Dzięki kilkutygodniowej korespondencji było możliwe wypracowanie jednolitego schematu postępowania, który umożliwi w przyszłości obiektywną ocenę efektów terapii. Na spotkaniu zaakceptowano również badania niezbędne i przydatne na poszczególnych etapach postępowania. W przypadku mikrogruczolaków zalecono zastosowanie analogu somatostatyny o przedłużonym działaniu przez co najmniej trzy miesiące przed leczeniem operacyjnym celem uzyskania poprawy biochemicznej, zmniejszenia zagrożenia powikłaniami choroby i ryzyka operacyjnego. W przypadku makrogruczolaków zalecono zastosowanie analogu somatostatyny o przedłużonym działaniu przez co najmniej sześć miesięcy przed leczeniem operacyjnym do uzyskania maksymalnej redukcji stężeń GH i IGF-1 celem zmniejszenia wielkości guza, poprawy biochemicznej, zmniejszenia zagrożenia powikłaniami choroby i ryzyka operacyjnego.

„Przygotowanie jakiegokolwiek wspólnego stanowiska jest bardzo trudne i czasochłonne” – komentuje prof. M. Bolanowski. - „Znane z piśmiennictwa dotychczasowe uzgodnienia odnosiły się ogólnie do zasad rozpoznawania, leczenia i kryteriów wyleczenia akromegalii. Są to uzgodnienia dotyczące zarówno pojedynczych państw, towarzystw naukowych, jak i rozwiązania międzynarodowe. Nie ma ujednoliconych zasad postępowania przygotowawczego analogami somatostatyny przed zabiegiem operacyjnym w akromegalii. Dlatego należy się spodziewać, że treść wypracowanego konsensusu po opublikowaniu w krajowym czasopiśmie specjalistycznym zachęci polskich endokrynologów do stosowania jednolitego schematu postępowania przedoperacyjnego. Umożliwi to obiektywną ocenę skuteczności takiego postępowania” – dodaje profesor.

Uczestnicy spotkania zaplanowali również opublikowanie anglojęzycznej wersji konsensusu. „ Nasza inicjatywa jest pierwszą tego typu i liczymy na to, że stanie się zachętą do dyskusji nad przyjęciem jednolitego przygotowania analogami somatostatyny przed leczeniem neurochirurgicznym akromegalii” – zapowiada prof. Bolanowski.

Akromegalia – o chorobie

Akromegalia jest rzadką chorobą spowodowaną nadmiernym wydzielaniem hormonu wzrostu (GH), najczęściej przez czynny hormonalnie gruczolak przysadki, charakteryzującą się przerostem kości i tkanek miękkich obwodowych części kończyn (głównie rąk, stóp) oraz żuchwy, języka, nosa i guzów czołowych. Stąd jej rozpoznanie jest ułatwione dla doświadczonego lekarza z racji charakterystycznego wyglądu chorych. Tym niemniej, osoby często widujące chorego (najbliższa rodzina, stały lekarz) mogą nie zwrócić uwagi na postępującą stopniowo zmianę wyglądu. Zachorowalność na nią szacuje się na 3-4 nowe przypadki na 1 mln rocznie w populacji ogólnej, zaś częstość występowania w populacji ogólnej wynosi 50-70 na 1 mln mieszkańców. Średni czas, jaki mija od wystąpienia pierwszych objawów choroby do postawienia diagnozy jest stosunkowo długi i wynosi 5-10 lat. Wynika to z wolnego wzrostu guza wydzielającego hormon wzrostu oraz względnie powoli pojawiających się zmian w wyglądzie chorych. Do częstych objawów miejscowych wynikających z obecności guza należą bóle głowy. Ucisk guza na nerwy wzrokowe powoduje niedowidzenie, które w zależności od stopnia ucisku i czasu jego trwania może być odwracalne lub trwałe. Ucisk guza na prawidłową część przysadki może powodować zaburzenia miesiączkowania, impotencję i bezpłodność a także inne zaburzenia. Śmiertelność w akromegalii jest 2-3 krotnie większa niż w populacji ogólnej. Wynika z chorób serca, nadciśnienia, zaburzeń oddychania, cukrzycy i niektórych nowotworów towarzyszących akromegalii. Zwiększoną śmiertelność obserwuje się również wśród pacjentów nieskutecznie leczonych. Normalizacja wydzielania hormonu wzrostu przywraca oczekiwaną długość życia u chorych na akromegalię.

W leczeniu akromegalii możliwe do zastosowania są trzy metody: operacyjna, farmakologiczna i radioterapia. Podstawową, a zarazem najstarszą z nich, jest operacyjne usunięcie guza będącego przyczyną nadmiernego wydzielania hormonu. Współcześnie dąży się do wybiórczego usunięcia guza przysadki z dojścia przez zatokę klinową. Jest to zabieg mało obciążający chorego, umożliwiający przywrócenie zaburzonej równowagi hormonalnej, nie pozostawia widocznych blizn. Skuteczność leczenia neurochirurgicznego zależy od wielkości i lokalizacji guza oraz od wielkości wydzielania hormonu wzrostu, w przypadki mikrogruczolaków (do 1 cm) osiąga 60-90%, zaś makrogruczolaków (ponad 1 cm) 20-50%. Mając na uwadze, że większość guzów to makrogruczolaki, leczenie operacyjne nie daje możliwości całkowitego wyleczenia większości chorych. Alternatywą leczenia chirurgicznego może być leczenie analogami somatostatyny. Somatostatyna jest fizjologicznym inhibitorem wydzielania hormonu wzrostu. Analogi somatostatyny normalizują wydzielanie hormonu wzrostu u 50-60%, a insulinopodobnego czynnika wzrostu-1 (IGF-1), który jest obwodowym mediatorem działania hormonu u 60-70% leczonych oraz zmniejszają wielkość guza u 20-80% pacjentów. Leczenie akromegalii analogami somatostatyny o przedłużonym działaniu może być terapią pierwszego wyboru, przygotowaniem do leczenia operacyjnego guza, bądź uzupełnieniem nieskutecznego leczenia operacyjnego. Nowoczesną opcję farmakoterapii akromegalii stanowi możliwość podawania antagonisty receptora hormonu wzrostu (pegwisomant) celem zablokowania receptora dla hormonu wzrostu. Trzecią możliwość terapii stanowi leczenie energią promienistą, którego efekty ujawniają się często z kilkuletnim opóźnieniem. Wiąże się ona ze zwiększonym ryzykiem niedoczynności przysadki i powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

Stąd wynika istotne znaczenie wyboru optymalnego schematu terapii umożliwiającego uzyskanie trwałego wyleczenia u możliwie największej liczby chorych. Istnieją kontrowersje dotyczące celowości przedoperacyjnego zastosowania analogów somatostatyny w akromegalii. Argumentami przemawiającymi za wyborem takiego postępowania są zmniejszenie wydzielania GH i IGF-1, a tym samym redukcja nasilenia zaburzeń metabolicznych, których obecność zwiększa częstość powikłań i nasila ryzyko operacyjne; zmniejszenie wielkości guza, ułatwiające postępowanie neurochirurgiczne.